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原发性肝癌病例讨论 血液肿瘤科 2011-07-27 辅助检查：2011.2.21腹部增强CT示肝区占位性病变性质待定：原发性肝癌并腹膜后淋巴结转移？肝囊肿 2011.3.4肝穿刺活检病检示：(肝脏肿块)穿刺小组织中见少量腺癌巢. 入院诊断：1、原发性胆管细胞癌并腹膜后淋巴结转移、腹水 2、肝囊肿、贫血（中度）、低蛋白血症、电解质失衡、轻度肝损并淤胆、脑白质变性 住院经过：入院查肿瘤标志物示CEA、CA19-9、CA12-5升高。B-R示重度贫血，WBC 及中性粒细胞升高。ECG示窦速，电轴左偏，FCG(+)。B超示肝内弥漫性实性占位病变：肝癌可能？肝发性囊肿，多肝内胆管轻度扩张，腹腔积液，余未见明显异常声像。肝肾功能示ALT、TBIL ↑ Tp、ALB↓ ,UA ↑,AST、ALP、GGT ↑,血糖稍低，电解质示低钠低氯血症，低血清钙。AFP正常，D二聚体↑为7.85ng/ml。术前四项抗HBS阳性。予以护肝、护胃、补液、止痛、抗炎等对症治疗，患者病情进展，并发肝性脑病、继发感染、肝肾综合症，自动出院。 护理诊断 1、疼痛：肝区痛、与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。 3、有感染的危险： 与长期消耗、抵抗力下降、化疗有关。 4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 5、恐惧：腹部疼痛、担心预后。 概述 原发性肝癌 (Primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤. 世界最常见也恶性程度最高肿瘤之一。 流行病学 我国是肝癌的高发地区之一，我国有普查每十万人口中有14.58-46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。 世界各地发病率有上升趋势,全世界每年平均约有25万人死于肝癌,其中40%发生在中国。本病可发生于任何年龄,以40-49岁为多，男女之比为2~5:1. 病因 一、病毒性肝炎 1、临床上原发性肝癌患者的1/3有慢性肝炎史 2、肝癌高发区人群的HbsAg阳性率较低发区高，而肝癌患者血清HbsAg 阳性率显著高于健康人群。 3、已证实肝癌细胞中有HbsAg存在，HBV可整合到宿主肝细胞的DNA中。 4、丙型肝炎于肝硬化肝癌的关系更密切。 病因 二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为 50-90% .在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生,在欧美国家,肝癌在酒精性肝硬化的基础上发生. 病因 三、黄曲霉毒素 黄曲霉毒素B1是肝癌最强的 致癌物，黄曲霉毒素B1与HBV有协同作用. 四、饮用水污染 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水藻,可能与肝癌有关. 五、其它化学致癌物质 亚硝胺类 偶氮芥类、有机氯农药、 酒精等均是可疑的致肝癌物质. 肝门静脉收集食管下端、胃、小肠、大肠一部分、 胆囊、胰和脾等腹腔脏器不成对器官的血液。 病理 大体分型 （1）块状型：最多见,呈单个,多个或融合成块,直径=5cm.大于10cm者称巨块型. （2） 结节型:较多见,有大小和数目不等的癌结节,一般直径不超过5cm,结节多在肝右叶 （3）弥漫型：最少见 （4）小癌型：单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌. 病理分型 组织学分型 （1）肝细胞型：最为多见,约占原发性肝癌的90%.癌细胞由肝细胞发展而来。 （2）胆管细胞型：较少见,癌细胞由胆管上皮细胞发展而来。 （3）混合型：最少见 病理 转移途径 1、肝内转移:最早在肝内转移 2、肝外转移 （1）血行转移 最常见的转移部位是肺 （2）淋巴转移 转移至肝门淋巴结最为常见 （3）种植转移 少见，可种植在腹膜、盆腔，卵巢等。 临床表现 一、本病起病隐匿,早期缺乏典型症状.经甲胎蛋白普查，早起发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现肝癌临床表现，已至中晚期，中、晚期共约6个月左右。 临床表现 二、中晚期临床表现 （一）肝区疼痛 最常见的症状。多成持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，产生急腹症的表现。出血量大时可导致休克。 （二）肝大 呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，有不同程度的压痛。如癌位于横膈面 ，主要表现为横膈局限性太高而肝下缘不下移。 临床表现 （三）黄疸 一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性 癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管 肝细胞侵犯胆道 肝细胞损害 临床表现 （四）肝硬化征象 脾大 腹水