社會市场合作模式中国医疗卫生体制改革的新思路.docVIP

社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路 蔡江南、胡苏云、黄丞、张录法* 摘要：从中国的实际情况出发，借鉴世界各国医疗卫生体制改革的经验和发展趋势，本文提出了中国下一步医疗卫生体制改革的新思路，即在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平的原则，在医疗卫生供给方面强调竞争和效率的原则，两者的有机结合便形成了社会市场合作模式。 关键词：医疗卫生、体制改革、医改、社会市场合作模式 一、引言 医疗卫生的组织方式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，二者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。改革前，我国的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资的高度集中型体制，医改后，这个高度集中、高度依赖政府财政融资的医疗卫生体制，跳跃到了另一个极端，即政府在组织方式和融资方式两方面都采取了大步撤退的做法(国务院，2005)。 首先，在医疗卫生的组织方式上，表现出二元化混合体制的特征。一方面，医疗卫生机构国有化程度很高，四分之三的医院为国有制，并且大多数实行高度集中的行政管理方式。但另一方面，由於政府财政支出只占医疗卫生机构收入的10%，他们必须自己从市场上筹集其余90%的收入，从而目前的多数国有医疗卫生机构已成为事实上自负盈亏、自给自足、面对市场的创收经济实体(卫生统计年鉴，2006)。 除了这种二元化的混合体制特征之外，我国目前的医疗卫生机构还具有另一个很重要的特征，即医生、医院、药品和检查四位一体，从而形成一元化经济利益共同体。医生通过让病人多住院、多检查、多用药、用贵药等手段，就可以获得更 ____________________________________________________ *复旦大学经济学院教授、美国布兰戴斯大学兼职教授蔡江南，上海社会科学院胡苏云研究员，上海交通大学黄丞副教授和张录法讲师。 大的经济利益。二元化的混合体制和四位一体的一元化经济利益共同体产生了明显的弊病。前者使医疗卫生机构和医务人员具备了强大的利益驱动力，后者则为其提 供了强大的创收手段。而在大多数国家里，这四者在经济上划分为相互独立的经济实体或独立核算的部门。医生只能获得医疗服务费支付，而不能从病人住院、用药和化验检查中获得经济利益。 其次，在医疗卫生的筹资上，政府的作用已大大下降，政府预算卫生支出只占到卫生总费用的17%，而个人接受医疗服务时的现金支出则高达54%。将以上生产组织和筹资方式两个方面综合起来，便形成了我国目前既带有国有企业行政管理方式、但又过度市场化的医疗卫生体制。这种体制对处於弱势方的病人带来了极为不利的影响，这集中表现在看病贵看病难等一系列问题上。 中国下一步的医改究竟应当向何处去？有一种主张认为，既然市场化医改失败了，我们便应该回到改革前的体制(中国财经报，2006)。然而，如果回到这种体制，光是医疗卫生机构的人员经费和基本建设投资两项，就足以让政府财政难堪重负。根据最新统计数据，政府预算卫生事业费只占卫生机构人员经费支出的三分之一，而我国卫生基本建设总投资中，只有大约四分之一的经费来自政府预算(卫生统计，2006)。如果政府将此两项全包，以2004年为例，则政府预算卫生事业费至少应增至卫生机构人员经费支出（账面数）的一倍半（因为实际支出远高于账面数字），而政府预算卫生基建投资则应等於卫生基本建设总投资。这样，2004年政府的这两项预算需从600亿增加到2600亿。然而，2004年的政府预算卫生支出也只有约1300亿，远远低于按照“政府全包”体制下政府所需要掏出的钱(卫生统计年鉴，2006)。如果考虑医疗卫生费用的长期动态发展，政府的担子将更加不胜重负。在“政府全包”的体制下，医疗服务的效率和质量，医疗卫生资源的供给，都存在严重的问题，这些问题往往集中表现在低效率和看病难上，这也是英国的医改要解决的主要难题。 实际上，世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合(余晖，2005)。以政府和集中计划为导向的体制，便于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为导向的体制，便于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来世界各国在医疗卫生体制改革中，都根据本国的特点，力图充分利用这两种体制的长处，并使其有机结合起来，从而形成各具特色、但又反映共同规律的医疗卫生体制。本文探讨的中国医疗卫生改革的新体制，正是立足于中国现状，吸取了世界各国医改的共同经验，反映了世界各国医改的基本趋势。 二、医疗卫生新体制的基本思路 如前如述，任何一个医疗卫生体制都由两个基本支柱构成，第一个支柱是生产组织和市场结构，第二个支柱是筹资结构。生产组织和市场结构的一个极端形式，是完全由政府直接主办医疗卫生机构，和相应的