《病历与处方.docVIP

民乐县妇幼保健院 住院病历书写质量评估标准（100分） 病 案 首 页 10分 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分总计及原因 1.医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 单项否决 3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 4.主要诊断选择错误 3 5.无科主任或主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名 2 6.门（急）诊诊断未填写 1 7.门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5/项 8.入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷 0.5/项 10.出院诊断未填写 2 11.出院诊断填写有缺陷 0.5/项 12.出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 13.医院内感染栏未填写 2 14.药物过敏空白或填写缺陷 2 15.非标准化书写 1/项 入 院 记 录 20分 16.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 17.入院记录未在24小时内完成 单项否决 18.无主诉 3 19.无现病史 4 20.现病史描述有缺陷 3 21.主诉与现病史不符 2 22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史 1/项 23.无体格检查 4 24.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 3 25.无专科检查 3 26.专科查体记录有缺陷 2 27.无初步诊断或初步诊断有缺陷 2 28.非标准化书写 1/项 病 程 记 录 50分 29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决 31.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 34.对危重症者不按规定时间书写病程记录 单项否决 35.疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录 单项否决 36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢） 单项否决 38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字 单项否决 39.非患者本人签字无授权书 单项否决 40.中等以上的手术无术前讨论记录 单项否决 41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 43.无麻醉记录 单项否决 44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 45.无手术记录 单项否决 46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成 单项否决 47.无死亡抢救记录 单项否决 48.抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 49.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上 单项否决 51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 52.无术前小结记录 5 53.无手术前术者查看病人的病程记录 5 54.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录 5/项 55.手术记录内容有明显缺陷 3 56.治疗或检查不当 3 57.无术后首次病程记录 5 58.无阶段小结 3 59.无会诊记录单 2 60.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2 62.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 63.重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 64.无上级医师常规查房记录 3 65.操作无记录 5 66.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 67.术后三天内无连续病程记录 3 68.缺出院前一天病程记录 2 69.缺出院前上级医师同意出院的记录 2 70.非标准化书写 1/项 出 院 记 录 10分 71.缺出院（或死亡）记录 单项否决 72.未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 73.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误 单项否决 74.出院记录无主要诊疗过程内容 4 75.无治疗效果及病情转归内容 2 76.无出院医嘱 2 77.死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等