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病理技术员在分子病理领域的作用浙江大学附属第一医院病理科丁伟 分子病理目前可以分二大类：一类是建立在形态学基础上的（比如her2荧光原位杂交、显色原位杂交等）检测；另一类是建立在PCR平台上的（比如测序、荧光定量PCR等）数据检测；报告有二种：一种仅仅是对检测数据进行分析（比如EGFR、K-ras等）。另一种是检测数据用于病理诊断（比如软组织肿瘤、淋巴瘤等肿瘤的荧光原位杂交技术或PCR技术）。分子基因检测的归属争议很大:是在病理科做？还是在检验科做？药剂科以及各种实验室做？大家都在抢，为什么？因为大家看到了利益，看到了学科的发展。那么，病理与其他学科相比优势在那里：1、样本的评估？2、有执业医生资格？很多病理医生都这么认为，其实这些其他学科都可能做到，他们可以通过学习培训，识别肿瘤细胞，懂得初级的病理诊断并不是难事，而且我院检验的分子实验室连病理医师都有检验、临床药理有医师。那么我们病理如何才能把分子检测争回来？我们病理的真正优势是什么？我个人认为是风险控制！由于血液检查每次送检的样本不一样，那怕某次的结果是错误的，也没有办法溯源，检验人员可以告诉患者基因发生了改变：上次检查血内还没有出现或现在血液内不存在了所以检验的检查风险很小病理样本和血液样本不一样，病理样本具有朔源性：患者因为治疗效果不好或者其他原因到其他医院治疗时，往往会拿原来的组织到别的医院重新进行基因检测，如果两次检测结果不一致，如果两次检测结果不一致，患者就可以告你耽误他的了治疗。分子基因检测任何一次的操作失误，以及试剂种类不同、品牌不同、实验方法不同，设备的误差，都可能导致结果的不同。样本的选择和样本的制备（切白片）：病理样本在病理科，这个工作只有在病理科完成。患者和检测单位根本不清楚你给的是那块，就是给错了你也不知道。切白片还会引发污染：我们往往给外单位切白片时，都是在切常规切片时切的，切片台上、毛笔都是蜡屑，展片水也不会很干净，还有切片刀、镊子，这些都不可能不存在污染。在常规病理切片时也经常会有污染，大多在显微镜下能够分辨出来；当与病史不符合时会重切，才避免了误诊，但也有少量的污染因为天衣无缝，也会产生误诊。如果病理科不开展基因检测（只是外送），不可能有专人负责这个工作，也不会有人去参加过专业培训，更不要说为别人考虑风险意识。现在基因检测有敏感度大多在1-2%以上，很小的污染就可能影响结果。那规范的分子取样应该怎么做？专人负责，专人操作，专用机器：1、 切片之前（每操作一个蜡块），必须使用消毒酒精擦拭切片机，清除残余蜡屑。2、用一次性棉签代替毛笔，一次性刀片一个蜡块一个刀口。3、用一次性药盒作展片工具，每个蜡块一只。镊子用完后也要用消毒酒精擦拭。除了试剂质量和操作流程以外，仍会有很多无法估量的因素造成分子病理的假阳性或假阴性。随着患者法律意识和各种医学知识的增强，分子检测迟早会变成烫手的山芋，回归到病理科。作为一个病理技术员，必须要做好室内质控和室间质控。应该参加卫计委病理质控中心PQCC和欧盟EMQN 、CAP等测评机构的室间质评。室间质控可以证明你用的方法是合理的、使用的试剂的合格的，操作流程是正确的。同时还应该搞好室内质控：1、建立科学的SOP文件。2、严格按规范操作。3、认真做好阳性、阴性对照。只有这样，才能做出稳定、正确的结果。但这几句话做起来不难，难的是坚持。坚持靠什么？严格的监督机制和责任心。责任心是指一个人必须勇于承担风险，主动负责的敬业精神。但我们有关分子病理检测规范在制定时存在一定程度上的不合理性。我们规定必须是病理执业医生才有资格签发报告，如果是建立在形态学基础上需要对疾病进行诊断的，是正确的。如果是建立在PCR平台基础上仅仅是对数据的报告那就有很大的问题了：做的人、判读的人和最终签发报告的人常常不是同一个人。试想一下，如果一个病理科：所有的病理医生都没有权力发报告，只有科主任才能签字，结果会是什么样子？医生们可能会有长期的责任心吗？签发报告给予了报告人的荣誉感、责任心，更重要的是必须承担风险。事实上,分子病理检测无论是基于组织学基础的（FISH）还是建立在PCR平台上的，大多数单位都是由技术员操作，有的甚至连选择样本也是技术员完成的。那如果都是由技术员操作、判读，医生签字，医生其实存在很大的风险，出了问题，由谁负责？根据PQCC测评资料，2012年EGFR检测，通过率为68%；2013年通过率为79%。而且，这个数字存在很大的水份。由于所有参评单位的样本都是一样的，在一些试剂公司的操作下，有不少单位在对答案，同时还有不少单位没有参加测评，可以这样说，就这一个检测项目，全国至少可能有一半以上的单位检测结果是错的，也就是说医生在签发错误的结果，我们的患者有接受了错误的治疗，这是一个非常严重的问题。谁来负责？医生还是技术员？在