糖尿病與胰岛素细胞瘤病人的麻醉.docVIP

临床上有多种原因或疾病引起糖代谢紊乱，表现为高血糖或低血糖症。如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、甲亢、创伤、手术等应激状态下可以出现血糖增高，胰岛素瘤引起高胰岛素血症，导致血糖降低。糖尿病是围手术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合并糖尿病的病人围手术期死亡率较非糖尿病人增高5倍，这与糖尿病并发症密切相关。因此，术前应充分了解病情，进行术前评估和术前准备工作，选择适当的麻醉方法和麻醉用药，保证病人能够平稳、安全地渡过手术麻醉阶段。 第1节 糖尿病病人麻醉 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。据估计，糖尿病的发生率占总体人群的2%~5%，其中大约有50%的糖尿病病人需要手术和麻醉。因此，熟悉糖尿病的病理生理改变、了解病情特点及病人用药治疗情况，对糖尿病人手术的麻醉及围术期管理十分必要。 一、病理生理特点及分类 （一）病理生理特点： 胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛β细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。所以，胰岛素减少时，发生一系列病理生理改变。 1. 糖代谢异常：肝糖原合成减少，糖原分解和异生增加，肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用减少，血糖增高，当血糖超过肾糖阈值（10mmol/L或180mg/dl）时，出现尿糖。由于应激反应时儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素均明显升高，对抗和抑制胰岛素的释放和作用，同时外周组织对胰岛素利用障碍，使得围术期血糖控制更加困难。 2. 脂肪代谢异常：脂肪合成减少，分解加强，严重者可出现酮症酸中毒，表现为代谢性酸中毒、高血糖、低钾、骨骼肌无力等。 3. 蛋白质代谢紊乱：在糖、脂肪代谢异常的同时，抑制蛋白质合成，加快蛋白质分解，出现负氮平衡、水及电解质紊乱，甚至脱水及酸中毒等。 4. 其它：长期高血糖可造成组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变，引起冠心病、心肌病、脑血管病变、下肢缺血、肾功能不全等。胰岛素经肝脏和肾脏代谢，在肾脏功能不全的病人胰岛素的作用可能延长。 （二）糖尿病分类： 糖尿病可分为四种临床类型。 1. Ⅰ型糖尿病，也称为胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM），约占10%。发病年龄多数在30岁以下，儿童与青少年发病，故又称之为青少年糖尿病。这类病人胰岛素缺乏，口渴多饮，消瘦，尿量显著增加，易于发生酮症酸中毒。 2. Ⅱ型糖尿病，也称为非胰岛素依赖性糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM），占糖尿病的90%。发病年龄多在成年以后，故称为成人型糖尿病。这类病人起病缓慢、隐匿，通常胰岛β细胞仍具有一定的分泌功能，但分泌高峰后移。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷使得外周对胰岛素利用障碍。这类病人通常有明显的家族遗传性，体重超重或肥胖，无明显酮症倾向，但易出现非酮症高渗昏迷。多数病人经饮食控制或口服降糖药物可控制血糖，少数病人需要外源性胰岛素控制血糖。 3. 营养不良性有关的糖尿病，多发生于贫困地区。以青年男性多见，病人显著消瘦。胰岛β细胞可分泌少量的胰岛素，所以病人很少发生酮症。通常需要外源性胰岛素治疗以控制血糖。 4. 其它：继发于胰腺疾病，以及其它内分泌疾病，如胰腺囊性纤维化、胰腺手术切除、慢性胰腺炎等均可引起胰岛素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症或糖皮质激素分泌过量的病人，胰岛素的作用可能被抑制，从而产生胰岛素相对不足的表现。糖尿病也可继发于一些药物使用之后，如抗高血压药、噻嗪类利尿药及精神病药物等。糖尿病也可能是某些遗传综合征的一部分，如Wolfram Didmoad Syndrome, Friedrich’s Ataxia等。妊娠糖尿病约占妊娠妇女的2%-3%，是妊娠期发生流产、死胎及巨大儿的重要原因。 二、临床表现及治疗 （一）临床表现： 糖尿病的发病高峰年龄为40~60岁，女性多于男性。典型糖尿病的临床表现为三多一少，即多尿、多饮、多食及体重下降。 1. 尿量增多：当血糖水平超过肾糖阈时，尿糖排出增加，同时起到渗透性利尿的效果，因此病人尿量增多。 2. 饮水量增多：尿量增多使体内水分大量丢失