如何依靠藥敏报告优化抗感染治疗？LC.pptVIP

如何依靠药敏报告优化抗感染治疗？ 大肠杆菌及MRSA的敏感抗生素 有不同的MIC值 哌拉西林/舒巴坦：8ug/ml 头孢替坦： ≤ 4ug/ml 亚胺培南：≤1ug/ml 阿米卡星：16ug/ml 复方新诺明、呋喃妥因也敏感 那个更敏感？选择那个？越低的越好吗？ 抑菌环直径 氯霉素：22mm 复方新诺明：22mm 万古霉素：16mm 替考拉宁：15mm 利奈唑胺：30mm 抑菌环直径越大的越好吗？ MICs定义 MICs是指在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18～24小时，能够抑制肉眼可见被测菌生长的最低药物浓度 通常用MIC50或MIC90表示，单位mg/L 体外实验，对倍稀释，呈正态分布 测定方法：肉汤稀释法、琼脂稀释、E-test、自动分析 MICs与MBCs（minimum bactericidal concentrations）越接近、越小抗菌活性越强 抑菌环定义 抑菌圈(Zone of inhibition)是发现青霉素的过程中，提出的一个词汇。接种了青霉的培养皿中，青霉的周围不生长细菌,而在远离青霉的地方有细菌生长。形成一个以青霉菌落为圆心的一个规则的圆，这个圆圈称为抑菌圈。抑菌圈的出现与青霉分泌的青霉素有关，青霉素有杀菌的作用，将青霉周围一定范围内的细菌全部杀死，所以形成了一个以青霉为圆心的没有细菌生长的抑菌圈。 利用抑菌剂不断溶解经琼脂扩散形成不同浓度梯度，以显示其抑菌作用。抑菌环大小以判断其是否具有抑菌能力。 MIC与抑菌圈直径的线性关系 抑菌圈直径与MIC的关系 是不是MIC越小越敏感？ 抑菌环越大越有效？ 药敏实验的折点（breakpoints） 不同药物对不同的细菌有不同的“折点” “折点”有多种解释，主要是为了定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性 美国临床与实验室标准化研究所( CLSI)、FDA 和欧洲药敏试验联合委员会( EUCAST )设定折点，有差别 “折点”的确定 “折点”的确定 CLSI折点制定基于血流感染 其他感染类型因感染部位的浓度与血药浓度不同，折点不一定合适 最理想的做法是不同感染部位采用不同折点，目前不能 折点的建立是基于一定的给药方案 临床采用的给药方案与折点的给药方案不同，体外有效而体内无效 最终临床上是综合考虑以上3个因素的临床折点 S、I、R S（susceptible?）：敏感 MICs低于折点 抗菌药物体内能够抑制病原菌，禁忌症除外 I（intermediate?I）：中介 MICs接近折点 增大给药剂量，改变用药方法时可有效 R（resistant??) ：耐药 MICs高于折点 抗菌药物体内不能抑制病原菌 剂量依赖型敏感（SDD） 2014年CLSI首次将SDD引入头孢吡肟对肠杆菌科细菌的药敏判定标准中 SDD指与所用剂量有关的菌株敏感性。当敏感菌株的药敏结果在SDD范围时，临床应提高给药方案（如更高剂量和/或更频繁给药）以达到临床疗效。由于大剂量给药最可能充分覆盖SDD菌株，所以临床应考虑使用最大的允许剂量 引入SDD的意义在于避免临床将“中介”作为“耐药”，出现SDD时，药敏报告要显示 头孢吡肟有多种批量的剂量选择，当菌株的MIC是4或8mg/L，需要采用允许的高剂量用药方案 还要有更多的药物引入这种概念 预报用药 如何依靠药敏报告优化抗感染治疗？ MICs高漂是耐药及治疗失败的重要原因 MICs高漂对预后的影响 万古霉素的MIC值以及对MRSA治疗结局 怎么办？ 浓度依赖型：增加给药剂量，达到AUC24h/MIC、Cmax/MIC的要求 毒副作用，尤其治疗窗口较窄药物 是否为批准剂量 时间依赖型：改变给药方式，延长时间，增加次数，以延长TMIC时间 经济实惠 药物稳定性 诱发耐药？ 疾病状态对PK/PD的影响 何时需要MICs？ 下列情况下 危及生命的感染（i.e.：心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、脓毒症、肺炎等…） 感染部位、抗菌药物浓度低（ i.e.： CNS、眼、CF等… ） 免疫抑制 （ i.e.： 移植、新生儿、血液、肿瘤、风湿等… ） 重症、高风险、不稳定（ i.e.： ICU、烧伤） MIC帮助确定最佳治疗 选择最有效抗菌药物：和折点相比，MIC较低的 调整给药剂量、给药方式、优化治疗、减少副反应 当考虑联合治疗时 总结 MICs、抑菌环直径是通过药敏实验选择合适抗菌药物的重要基础 实验室为临床提供准确的MICs，比单纯R、I、S报告要好，把更多的选择机会留给临床 临床上根据MICs及相应的折点选择药物、给药剂量、频率及方式，增加TMIC 、 AUC/MIC、 Cmax /MIC值，提高抗菌效果 IC