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类风湿关节炎合并多发性肌炎1例 　　【关键词】 关节炎，类风湿；多发性肌炎；四妙丸 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.008 　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）以侵蚀性关节炎为主要表现，是一种全身性自身免疫 　　病[1]。多发性肌炎（polymyositis，PM）为特发性炎性疾病的一种，以四肢近端肌肉受累为突出表现，常呈亚急性起病[2-3]。二者同属自身免疫性疾病，但合并发病者少。本文报道1例RA合并PM病例。 　　1 病例资料 　　患者，女，58岁。因周身关节疼痛1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现周身关节肿胀疼痛，以双侧腕掌关节、掌指关节、膝关节尤甚，活动受限，晨僵4 h，乏力，时发低热，37.7～38.2 ℃，就诊于当地医院，查类风湿因子（RF）109.43 IU?mL-1， 　　C-反应蛋白（CRP） 44.65 mg?L-1，红细胞沉降率（ESR） 46.00 mm?h-1，确诊为RA。经雷公藤多苷等药物治疗后症状未见明显缓解，于2014年8月入院诊治。查体：双侧腕掌关节肿胀Ⅱ度，双侧第1～4掌指关节肿胀Ⅱ度，双膝关节肿胀Ⅱ度，压痛Ⅱ级，伴皮肤灼热；四肢肌力Ⅳ级。神清，精神可，面色萎黄无华，纳差，时寐差，二便调，舌暗红苔白腻，边有齿痕，脉弦数。诊断为RA，后继续完善实验室及辅助检查，ESR 73 mm?h-1， 　　RF 109 IU?mL-1，CRP 44.65 mg?L-1，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体45.0 U?mL-1，谷丙转氨酶（ALT） 143.6 U?L-1，谷草转氨酶 （AST）173.3 U?L-1，肌酸激酶（CK）3047.5 U?L-1，乳酸脱氢酶（LDH）901.1 U?L-1。抗核抗体（ANA）阳性，胞浆颗粒型1∶100，抗Ro-52抗体阳性（+++），抗Jo-1抗体阳性（+++），抗中性粒细胞质抗体（ANCA）阴性。双手正位X线检查：双手及双腕骨密度减低，双侧近端指间关节间隙略狭窄，双侧腕关节间隙略狭窄，部分腕骨局部密度减低，符合RA影像学改变。胸部CT示：两肺间质性炎症，部分肺间质纤维化，纵膈淋巴结增大，两侧胸膜局部增厚、粘连，两侧少量胸腔积液，心脏略增大，心包局部增厚，不除外少量心包积液、主动脉硬化。结合患者症状、体征、实验室检查及双手X线表现，明确RA诊断。患者轻度乏力，肌酶升高且抗Jo-1抗体阳性，考虑患者可能并发PM。继查肌电图示左三角肌、右股四头肌考虑肌源性损害，患者拒绝行肌肉活检，根据Bohan/Peter建议的PM/皮肌炎（DM）诊断标准，明确PM诊断。西医治以调节免疫、消炎止痛，予甲氨蝶呤每次15 mg，每周1次，肌肉注射；硫酸羟氯喹每次0.2 g，每日1次，口服；甲泼尼龙每次24 mg，每日1次，口服。中医辨证为湿热瘀阻，治宜清热化湿、活血通络，予四妙丸加味，药物组成：苍术15 g、黄柏15 g、炒薏苡仁30 g、牛膝15 g、秦艽10 g、羌活10 g、粉萆?Z10 g、防己10 g、青风藤15 g、赤芍10 g、鸡血藤15 g、甘草6 g。每日1剂，水煎150 mL，早、晚分服。住院治疗2周， 　　复查ESR 24.0 mm?h-1，RF 35.2 IU?mL-1，CRP 5.65 mg?L-1，AST 74.0 U?L-1，CK 1429.3 U?L-1， 　　LDH 672.4 U?L-1。治疗后患者关节肿痛减轻，活动较前灵活，晨僵时间缩短，出院。门诊定期随诊10周，甲泼尼龙已减至每次4 mg，每 　　日1次。 　　2 讨 论 　　本例患者为中年女性，新发RA合并PM，依据诊断标准[1-2]，2种疾病均可独立明确诊断。PM/DM可表现为乏力、肌痛、关节肿痛，易累及肺部，形成间质性肺炎、肺纤维化等，实验室检查可见CK、ALT、AST等肌酶升高，临床上易被误诊为RA、肺系疾病及肝脏疾病。国内有关RA合并PM临床报道较少，共检索到4篇RA合并PM/DM的个案报道[4-7]，4例均为女性，1例RA病史2年，1例7年，2例6年。Nakajima等[8] 　　对1996～2006年就诊的142例特发性炎性肌病患者（31例男性，111例女性）进行观察，其中12例患者合并RA，ANA阳性比例及发生肺间质变的比例在炎性肌病患者与合并RA的患者中接近，合并RA患者抗Jo-1抗体阳性比例（33.3%）较非合并患者比例（20.0%）稍高，但差异无统计学意义（P 0.05）。12例合并RA的患者中， 　　9例患者有肌炎特异性抗体，4例有抗Jo-1抗体，4例有抗PL-7抗体，1例有抗PL-12抗体、抗OJ抗体、抗SRP抗体。此外，部分RA患者在接受生物制剂治疗过程中新发P