《职业卫生技术服务机构资质申请.docVIP

江苏省卫生厅行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生厅制 填 写 说 明 一、本表用于申请江苏省职业卫生技术服务机构资质。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称； “单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。 六、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 七、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。 职业卫生技术服务机构资质申请 单位名称 地 址 申请类别 A.初次申请□ B.增加项目□ C.□ 法定代表人 职 务 联 系 人 手 机 电 话 传 真 邮政编码 电子邮件 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、申请单位法人资格证明材料（复印件） □ 2、□ 3、申请单位简介；□ 4、现有相关专业人员简介； □ 、□ 6、□ 7、工作总结报告； □ 、《》要求提供的其他材料。已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业卫生技术服务项目 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 职业卫生技术服务机构主要技术人员情况 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、检验技术负责人职业卫生技术服务机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态  建设项目职业病危害评价报告统计表 （申请续展或增加项目的机构填写） 职业卫生技术服务机构名称： 序号 年度 项目 编号 项目名称 行业 （或主要辐射 装置） 投资额 (亿元) 项目 所在地 审查的 卫生行政部门名称 评价报告类别（√） 报告完成情况（√） 预 评 价 控制效果评价 独立 合作 通过专家审查 牵头 配合 注：1.表中所列项目指申请续展单位自取得资质后到续展期间完成的项目。 2.主要辐射装置指核设施、γ辐照加工装置、γ探伤机、X射线探伤机、加速器、CT机、γ刀等。 职业病危害检测与评价报告统计表 （申请续展或增加项目的机构填写） 职业卫生技术服务机构名称： 序号 年度 项目 编号 受检单位名称 职业病危害因素检测种类（√） 粉尘 放射性危害 化学物 物理因素 生物因素 - 2 - - 4 -