妇科一病房医嘱系统.doc

妇科一病房医嘱系统 2009年10月16日 这本小册子谨供初次轮转妇科一病房的同道开医嘱时参考。 目录 医嘱系统执行频率 1 入院医嘱 3 术前医嘱 5 开腹手术 5 腹腔镜手术、阴式手术 10 病房手术 11 上环术 11 诊断性刮宫(清宫术) 12 术后医嘱 15 开腹手术 15 术后饮食 18 术后保留尿管 19 术后补液 20 术后抗感染 21 术后镇痛 22 术后止血 23 术后止吐 24 术后预防性抗凝 26 腹腔镜手术 27 阴式手术 29 查房医嘱 31 术后补液及营养支持 31 肠内营养 35 血糖调整 37 输血 39 输白蛋白 40 补铁 41 补钾 42 退热及抗感染 43 口咽部不适 45 止咳化痰 46 上呼吸道感染(感冒) 46 通便 47 促排气 48 止泻 48 解痉 50 肠梗阻 50 痔疮 52 泌尿系不适 52 抢救用药 53 子宫内膜异位症的术后治疗 56 异位妊娠的术后治疗 58 全子宫切除的术后治疗 60 出院医嘱 62 化疗病人的出院注意事项 63 医嘱系统执行频率 ONCE 即刻，或临时一次，为所有医嘱默认的执行频率。 QD 每天一次。口服药物的执行时间为QD(8)，即上午8点，静脉输液、注射、治疗的执行时间为QD(9)。如有特殊的执行时间，即在QD后面加上需要执行的时间，举例：如在每天下午2点执行医嘱，即QD14。 BID 每天二次。口服药物的执行时间为8am-4pm，静脉输液、注射、治疗的执行时间为BID1(9am-3pm)。 TID 每天三次。口服药物的执行时间为TID1(8a-12a-4p)，静脉输液、注射、治疗的执行时间为9a-3p-9p。 Q12H 每12小时1次。口服药物的执行时间为Q12H1(8am-8pm)，静脉输液、注射、治疗的执行时间为Q12H2(9am-9pm)。 Q8H 每8小时1次。口服药物的执行时间为8a-4p-0，静脉输液、注射、治疗的执行时间为Q8H1 (9a-5p-1a)。 ALWAYS 持续不间断。选择“ALWAYS(非药品类用)”。用于除氧气吸入和心电监护以外的各种治疗，如饮食方式、出入量、护理常规等。 Q1H 持续不间断。1小时为一计费单位。仅用于氧气吸入和心电监护。 IRREG 即PRN(必要时)。 本文中粗体且下划线标记的斜体文字为医嘱名称，引号内为需要写入的项目，引号后为需要写入的内容。举例如下 地西泮片 “一次剂量”5(mg)“给药方式”口服，修改“开始时间”(当日)20:00 地西泮片为录入医嘱名称，一般敲入医嘱汉语拼音的首位字母(不论大小写)即可显示医嘱。如敲入DXP即可显示“地西泮片”“地西泮注射液”等选项。“一次剂量”“给药方式”“开始时间”是需要填入的项目。地西泮标记的剂量单位为毫克，“一次剂量”5即为一次用5毫克。医嘱系统采用的时间为24小时制。没有说明的医嘱项目，即不需填写。 医嘱可以停止、可以撤销。 入院医嘱 入院医嘱并无特殊。主要核对化验单。下述检查应是术前3个月以内的。血液、尿液的相关检查必须是本院的检查结果。其中血常规需要术前1个月以内的。 血常规 尿常规 肝功、肾功(一般查肝全、肾全)，大于35岁的患者建议查血脂(脂全) 凝血1(即既往的PT+A) ABO血型鉴定(检验科) Rh因子 输血八项(即乙肝五项、HIV-Ab、HCV-Ab、RPR)，如果急诊手术，只需感染四项(HIV抗体、丙型肝炎病毒抗体[HCV-Ab]、HBsAg[乙肝表面抗原测定]、快速梅毒螺旋体反应素试验) 肺部检查：胸部正位像(必要时查正侧位像)。可用外院检查结果，急诊手术可不查。 心脏相关检查：心电图。可用外院检查结果，急诊手术可不查。 对于大于65岁的老年女性，建议查肺功能(通气＋弥散)、超声心动(心脏结构及功能)或其他更详尽的检查以评估心肺功能。 对于卵巢囊肿的患者，常规查血清CA-125测定，可选择查血清CA19-9测定、CEA(胚癌抗原)、甲胎蛋白(AFP)、β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素)、激素水平(促黄体生成素[LH]、促卵泡激素FSH、雌二醇[E2] 、睾酮[T]、泌乳素[PRL])等。 异位妊娠患者，手术或治疗前需要查β-HCG特异β人绒毛膜促性腺激素。 恶性肿瘤患者手术前后可能需要评价肾脏功能，即查24小时肌酐清除率(CCr)或查肾血流图。举例：如需在周一查24小时肌酐清除率，应该在周六开医嘱留24小时尿化验，修改“开始时间”为周日06:00AM；在周日开医嘱尿肌酐，修改“开始时间”为周一06:00AM。周日还需要开医嘱肾功、肾全或简单的肌酐，修改“开始时间”为周一06:00AM。这些项目中含血肌酐用来计算CCr。 CCr的计算=(尿肌酐×尿量×1000)÷(血肌酐×144