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临床思维能力训练病例实例 张丽萍 一、病历摘要： 病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周，突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”，经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺（1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科就诊。 查血糖3.5mmol/L，血常规示白细胞总数10.8×109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量显著减少，直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。 体检 T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。 实验室检查： 血常规：WBC 11.0×109/L，N 78%，Hb 89g/L，HCT 30%,BPC 86×109/L。大便常规：隐血（+）。 肾功能：BUN 20mmol/L，Cr 689.6μmol/L，UA 870μmol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl－106mmol/L,Ca++2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。 尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。 BNP﹥4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。 空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB 23μmol／L ，SDB 9.8μmol／L ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。 自身抗体（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（－）。凝血功能正常。 超声心动图：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。腹部B超：肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）；双肾形态及大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。 心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。 胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。 二、 问题 1、归纳病史特点 （5分） 2、提出初步诊断及其依据. （10分） 3、提出鉴别诊断思路 5分 4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？ 5分 5、应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？ 10分 6、应用相关医学基础知识解释其临床表现与预后 5分 7、医患沟通计划 5分 8、出院医嘱（如果病情缓解出院） 5分 1、归纳病史特点 （5分） （1）女性、32岁、大学教师。 （0.5分） （2）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分） （3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电图曾捕捉到Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。 （0.5分） （4）三