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间盘原性疼痛的微创治疗 张宏 关键词：间盘 疼痛 微创 介入 治疗 间盘源性疼痛是以脊椎退行性变及颈、腰部肌肉长期劳损为主因，刺激或压迫邻近神经根、脊髓，并由此产生颈、肩、腰、四肢疼痛及其他部位感觉异常或伴有运动功能障碍等一系列症状。对于间盘源性疼痛的治疗主要有保守治疗、微创介入治疗、手术治疗及基因治疗等方法。微创介入治疗是近年广泛用于临床治疗的新技术，物理介入包括经皮激光间盘减压术、射频消融术、间盘电热疗法、髓核成形术，化学方法包括臭氧髓核消融术、化学溶解术以及亚甲蓝封闭术等。 间盘源性疼痛是以脊椎退行性变及颈、腰部肌肉长期劳损为主因，刺激或压迫邻近神经根、脊髓，并由此产生颈、肩、腰、四肢疼痛及其他部位感觉异常或伴有运动功能障碍等一系列症状椎间盘突出是诱发脊神经源性疼痛的常见原因，对于间盘源性疼痛的治疗主要有保守治疗、微创介入治疗和手术治疗及基因治疗等方法。微创介入治疗是近年广泛用于临床治疗的新技术，包括经皮激光间盘减压术、射频消融术、间盘电热疗法、髓核成形术、臭氧髓核消融术、化学溶解术等。本文就微创介入治疗方法进行综述。 疼痛的介入治疗方法源于神经阻滞和区域阻滞镇痛，是近年来发展迅速的一种治疗方法。广义的介入治疗指所有经皮穿刺的治疗方法，包括神经阻滞、椎管内阻滞、小关节阻滞和区域阻滞，以及皮下、静脉和椎管内的患者自控镇痛、椎管内电刺激镇痛等；狭义则指在影像学引导下进行经皮穿刺的治疗方法，目前主要包括椎间盘内热凝、椎问盘减压、神经节(干)毁损等。用于介入治疗的方法包括物理(射频、激光、等离子)、化学(胶原酶、臭氧)以及腔镜直视下治疗，治疗后可以改变解剖结构，也可以不改变解剖结构。影像学引导的介入治疗可使疼痛治疗的水平显著提高，此方法具有创伤轻微，定位精确，穿刺准确，效果确切，并发症与副作用少等特点。 一 椎间盘退变性疾病的诊断 目前尚未有统一的诊断标准，较公认的标准是[1]：① 腰痛反复发作、不伴下肢放射痛和间歇性跛行、持续时间超过6个月．且经正规非手术治疗后无明显缓解：②X线检查除外腰椎峡部裂、腰椎滑脱和腰椎不稳定；③CT影像除外椎间盘突出、腰椎管狭窄和其他异常；④MRI影像显； L4 /l5和(或)L5/S1 髓核T2加权低信号或正常信号；⑤ 椎问造影时诱发与以往相同的下腰部剧烈疼痛,有一个阴性对照【2】。 1 临床症状主要表现 椎间盘源性腰痛的临床表现为腰痛，多数有外伤史，常在伤后数周或数月内出现反复发作、逐渐加重的下腰正中的深在的疼痛，疼痛经常不因休息而减轻，可伴有腿痛，这种腿痛不具有根性疼痛那样比较明确的区域，很少伴有皮肤麻木等感觉异常。体征：患者可见腰肌紧张，腰椎活动时常引起腰痛；通常无腰椎或棘旁肌的压痛；神经根紧张试验阴性；感觉、运动和反射一般无异常。 2影像学检查 2．1腰椎普通x线 通常椎间盘源性腰痛患者的X线表现正常，没有任何椎间隙变窄，也没有终板硬化或骨赘形成，小关节的关节面软骨保持正常。少数情况表现为椎间盘退变的影像【3】。 2．2 MRI MRI对诊断椎间盘源性腰痛有重要作用，但不是决定性作用。正常的椎间盘应该是明亮的，在MRI T2加权像(T2一weighted images)上所见的脱水椎间盘表现为黑椎间盘。黑椎间盘有人认为是退行性椎间盘病变的早期表现，有人则认为黑椎间盘反映了正常的生理老化过程，与任何疾病过程无关，特别是老年患者，MRI在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。对于年轻患者有明确的外伤史、持续腰痛、MRI上显示单个椎间盘信号强度改变时，MRI可判断此患者为椎间盘源性腰痛【4】。值得注意的是：正常人椎间盘也有MRI信号表现异常的，包括黑椎间盘、膨出和突出，临床上无症状；椎间盘源性腰痛在MRI上也可以是正常的，但相当少见。 彭宝淦等【3】（与上相同参考文祥）比较MRI和椎间盘造影术，将椎间盘MRI影像分为黑色、斑纹状和白色三类，将后纤维环分为平、膨出和破裂三种。在椎间盘造影术时，90％的白色／膨出或白色／平的椎间盘没有诱发疼痛。黑／破裂的椎间盘在椎间盘造影术时阳性率达90％一100％。如果腰痛患者同一节段出现黑／破裂型椎间盘，不用再行椎间盘造影，则可以诊断椎间盘源性腰痛。单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者，MRI表现不能作为确诊依据，椎间盘造影术才能确诊，这些人椎间盘造影术阳性率约为50％。 3 椎间盘造影术 MRI检查简便、安全、无创，在诊断神经根性腰痛时取代了椎间盘造影，但椎间盘造影在诊断椎间盘源性腰痛中仍有不可替代的作用【5】。椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛最可靠和明确的方法，它可以激发原有症状，诱发疼痛，即疼痛复制效应；可以明确引起疼痛的“责任”椎间盘；可以根据造影剂在椎间盘的弥散情况对椎间盘纤维环的退变及撕裂程度进行评估。椎间盘造影中纤维环撕裂是一个重要指标，