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心血管内科临床技术操作 第一节 胸膜腔穿刺术 【适应证】常用于明确胸腔积液的性质、抽液减压缓解症状及通过穿刺胸膜腔内给药。 【操作方法】 1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部； 2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记； 3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾； 4、用2％利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉； 5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物； 6、抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 【注意事项】 1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛； 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理； 3、一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶； 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压； 5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器； 6、恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 第二节 腹腔穿刺 【适应证】 1、诊断性穿刺 (1)腹部创伤：疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值；(2）非损伤性腹部急症：疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时；(3)慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者； 2、治疗性穿刺膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出； 3、经腹腔给药经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。 【禁忌证】 1、腹内广泛粘连；2、重度肠扩张。 【操作方法及程序】 1、局部麻醉； 2、以脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想； 3、视腹壁厚薄选用普通7～9号注射针，或Potter针及套管针； 4、向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限。 【注意事项】 1、腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。 2、穿刺前排空膀胱。 3、如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。 4、结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200～500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。 5、参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。 6、怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。 第三节 心包腔穿刺术 【适应证】 心包腔穿刺术(pericardiocentesis)主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断，同时有心包压塞时，通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液，如化脓性心包炎，经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。 【方法】 1、患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。目前，多在穿刺术前采用心脏超声定位，决定穿刺点、进针方向和进针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧；