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2011年執业医师考试重点第一章心血管系统疾病
第l章 心血管系统疾病
本章重点
本章属考试重点,2000~2009年约考过345道题。其中,心力衰竭(约36题),心律失常(约36题),高血压(约20题),冠状动脉粥样硬化性心脏病(约77题),心脏瓣膜病(约42题),心肌疾病(约29题),心包疾病和心脏损伤(约20题),休克(约47题)出题较多。考生应重点掌握:慢性心力衰竭的治疗,急性左心衰竭的抢救措施;厉颤、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗;原发性高血压的治疗;急性心肌梗死的病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症;二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现;病毒性心肌炎的临床表现和诊断;急性心包炎的临床表现与心脏压塞的诊断与处理;感染性休克的治疗。
第1单元 心力衰竭
重点提示
本单元2000~2009年约考过36题,其中,心功能分级2题,基本病因及诱因4题,心
力衰竭的类型4题,心力衰竭的病理生理3题,慢性心力衰竭的临床表现4题,诊断与鉴别
诊断2题,慢性心力衰竭的治疗7题,顽固性心力衰竭的定义及对策1题,急性心力衰竭的
临床表现3题,急性左心衰竭的抢救措施6题。本单元出题点散,题量大,须全面、熟练掌
握。
考点串讲
一、概述
1.心功能分级
1级:一般活动不产生气促等不适。
2级:一般活动产生气促等不适。
3级:小于一般活动就产生不适。
4级:休息时就有不适。
2.病因及诱因
(1)病因:冠心病心肌缺血(最常见)、瓣膜性心脏病等。
(2)诱因:呼吸道感染(最常见)、心律失常(房颤)、甲亢等(2003)。
3.心衰分类左心衰、右心衰;急性心衰、慢性心衰;收缩性心衰、舒张性心衰。
4.病理生理
(1)Frank-starling机制:心脏前负荷增加,左心室舒张末压增高。
(2)神经体液调节机制:交感神经兴奋去甲肾上腺素大量产生。
二、慢性心力衰竭
1.临床表现
(1)慢性左心衰
①症状:呼吸困难、咳嗽咳痰(粉红色泡沫痰)、端坐呼吸(膈肌高位、迷走神经张力增高夜问阵发性呼吸困难。
②体征:左心室大,交替脉,双肺啰音,夜尿(早期),尿量减少,BUN升高(晚期)。
(2)慢性右心衰
①症状:体循环淤血(恶心,腹胀,腹水,右侧较多)。
②体征:右心室大、奇脉、颈静脉怒张。
2.辅助检查 X线(心脏大、KerlevB线)(2002)、超声心动图、漂浮导管等。
3.诊断与鉴别诊断
(1)诊断:根据病因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。
(2)鉴别诊断:应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。
4.治疗
(1)一般治疗:减少盐的摄入等。
(2)药物治疗
①利尿药治疗:噻嗪类(DHCT,轻度心衰首选,高尿酸,低钾)、襻利尿药(呋塞米,作用强,低钾)、安体舒通(保钾)、氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)(2003)。
②血管紧张素转化酶抑制药:扩血管,抑制水、钠潴留,抑制交感张力,防止心室重塑。禁忌:Cr3mg/dl,双侧肾动脉狭窄,血钾5.5mmol/L等。副作用为干咳。
③β受体阻滞蕴一对抗交感神经兴奋性增强。提高运动耐量、降低死亡率(2002)。
④醛固酮拮抗药。
⑤强心药:洋地黄类。
机制:抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。
各种药物:地高辛、毛花苷C(西地兰)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。
禁忌:急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等。
中毒表现:厌食(最早)、心律失常(室早二联律最多见)、视物模糊、黄视等。
中毒处理:停药,补钾,补镁,纠正心律失常(利多卡因、苯妥英钠),严禁人工起搏。
非洋地黄类正性肌力药物:多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药(抑制cAMP降解,使钙通道激活,增加Ca2+的内流)。
扩血管治疗:降低后负荷(硫氮唑酮、酚妥拉明)、降低前负荷(硝酸盐类)、降低前后负荷(硝普钠、哌唑嗪)。
(3)顽固性心力衰竭的定义及对策:寻找、治疗原发病,调整心衰用药,心脏移植。
三、急性心力衰竭
1.病因 广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。
2.临床表现
(1)呼吸困难:突然、严重气急,每分钟呼吸可达30~40次,端坐呼吸;剧烈咳嗽,咳出粉红色泡沫样痰,严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。
(2)缺氧表现:面色灰白、口唇青紫、大汗。
(3)体征:两肺底可闻及细小水泡音;心尖部可听到奔马律,常被肺部水泡音掩盖。
3.急性左心衰竭的抢救措施取坐位
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