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2010年脑卒中康复进展 华中科技大学同济医学院附属协和医院 李红戈 Advances in brain recovery and rehabilitation 2010 脑卒中康复研究的现状 15年来卒中研究注重于急性/亚急性期,后期研究进展甚微. 近年繁多的基础和应用实验需进一步讨论评估其临床相关性. 讨论内容 移植临床研究重启(NIH,2010 Nov)激发相关基础研究更大的兴趣 药物治疗保护脑损伤,促进恢复 康复新方法促进恢复,增强代偿 神经影像和神经生理技术帮助我们理解脑功能重组中的神经可塑性机制 移植研究 鼻腔给予BDNF保护大鼠脑缺血. 梗塞体积未缩小,但小胶质细胞激活↑,TNF-α和mRNA表达↓,IL-10和mRNA表达↑,NF-κB活性↑ BDNF通过调节细胞因子/转录因子调制局部炎症反应. BDNF基因修饰人类神经干细胞 大鼠脑出血模型,BDNF高6倍. 干细胞分化,血管新生,功能恢复. 新药开发(EPO) 促红细胞生成素(EPO) 栓塞卒中模型(oMCA),1-7d EPO,T2-/DWI MRI 同侧脑室扩大↓,患侧脑组织相对体积比↑ 患侧脑萎缩↓,白质重塑/血管再生↑ IIa期临床: 15例,梗塞后24-48h,NIHSS 6-24分 βhCG(1,3,5d)＋EPO(7,8,9d) 临床观察和实验室检测:安全 系统回顾,meta分析： MgSO4+褪黑素+米诺环素,无效 脑影像与神经可塑性 弥散加权MRI能检测脑损伤后的白质重塑 fMRI：4周减负踏板训练改善慢性期卒中患者下肢功能，并与脑活动改变相关. 18例，平均年龄59.9±13.5岁 训练后行走耐力↑，并与双侧感觉运动皮质、运动区周边、尾核及患侧丘脑脑活性↑呈正相关。 康复治疗的更新和改良 强制训练 卒中后3-9月组、15-21月组，治疗12月后均有功能改善，早期组更优，但入组后24月两者无差异。 减负踏板训练 126例不能行走的卒中患者，实验组：30min/d；对照组：平地行走30min。 实验组独立行走、出院回家人数更多，但结果无统计学意义（P=0.13）。 神经肌肉电刺激 66例重度运动功能障碍卒中患者，0、30、60min/d，4w。治疗组Fugl-Meyer运动评分和手臂活动评分均有改善。 经颅磁刺激 20例慢性卒中患者，连续5组双侧磁刺激 实验组运动功能明显改善，并与患肢行走时患侧运动区活性增强相关。 M1 θ节律刺激（TBS） 10例慢性皮质下卒中累及上肢患者，患侧间歇刺激、健侧连续刺激，同时精细动作作业。 实验组患手作业动力增强。 患侧M1兴奋性在患侧M1间歇刺激后↑ ，但健侧M1连续刺激后↓ 、手臂动作评分↓ 。 机器人技术 127例，卒中后长期上肢残障，疗程12w。 12w时无明显运动功能改善，但36w后优于常规护理。 虚拟现实和游戏 随机单盲，任天堂游戏机vs娱乐治疗（纸牌、填字或积木），17例。 9例游戏机组Wolf运动功能测试改善。 中国传统医学 针灸Meta分析：可能有益于卒中后康复，但研究质量和出版者的偏见阻碍了推荐力度。 艾灸Meta分析（9个随机临床试验）：对卒中康复益处有限。 痉挛与残障 A型肉毒素 美国FDA批准Botox用于上肢痉挛（2010.3.） 卒中后6m，42.6%痉挛状态（211例）严重痉挛少见。预测因素有发病时瘫痪和偏身感觉障碍程度。 费用 直接费用为无痉挛状态的4倍，其它护理费用也高。 是严重影响运动功能因素之一。 预后因素研究 卒中后抑郁 卒中7-10天后抑郁患者：重度残障者1年和2年抑郁风险为2.91和3.72（OR） 但抑郁与总死亡率和血管事件死亡无关。 饮酒 21860例男性，1次饮酒/w有益于卒中功能预后，但饮酒量↑与功能预后无相关性。 卒中后跌倒 VitD减少女性卒中患者跌倒，锻炼与常规护理并无差异。 总结：任重道远 物理和药物治疗干预的类型、用量和联合方式？ 如何应对卒中患者的运动和语言障碍？ 如何应用神经保护药物有效预防脑损伤? 如何应用细胞治疗建立“真正的连接”达到神经系统再生的目的？ 谢谢关注