【2017年整理】Unit 10肺结核.doc

第十单元　肺结核 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵入多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。目前，在全球范围内，由于耐药结核菌的产生与扩展，致使全球结核病疫情呈明显上升趋势。排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源，飞沫感染是最常见的方式，其次是经消化道进入体内。人体感染结核菌后不一定发病，只有当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起发病。其病理变化为渗出、增生、变质三种类型。三种病变可同时存在于同一病灶中，而以一种为主。 一、结核菌感染和肺结核的发生与发展 由感染结核菌到形成肺结核的演变过程、形成的常见类型如下。 （一）原发型肺结核 1．流行病　多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人，为结核菌初次感染在肺内发生病变。 2．病变特点　多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸收，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。 3．X线检查　有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成之哑铃样影像，称为原发综合征；更常见的是排泄发病灶吸收后遗留之肺门或纵隔淋巴结结核。 99女性，16岁。低热、咳嗽1个月，查体：消瘦，右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，诊断首先考虑的是〖HTK〗 A原发型肺结核 B浸润型肺结核 C血行播散型肺结核 D结核性渗出性胸膜炎 E慢性纤维空洞型肺结核〖HT〗 答案：A 解析：胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，符合原发型肺结核X线特点。 （二）血行播散型肺结核 1．来源　儿童多来源于原发性肺结核；成人则多为肺及肺外结核。 2．急性粟粒性肺结核　是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。 3．亚急性或慢性血行播散型肺结核　是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线表示两肺上中部对称分布大小不均新旧密度不等的病灶。 （三）浸润型肺结核　为成人与继发性肺结核最常见类型。 【ZL】3成人肺结核病最常见的类型是（2000） A.局灶型  B.浸润型  C.慢性纤维空洞型 D.干酪样肺炎  E.结核性胸膜炎 1．感染途径　主要：内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫力低下时，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。 2．X线检查　正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶（云雾状、密度较低、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓淡不均）、纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度高，边界清晰）和空洞（环形透光区），播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。 干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，其时病情急性进展，高热等毒血症状显著。 【ZL】13以内源性感染为主的肺结核，胸片示病灶呈多样性表现的是（2003） A.原发型肺结核  B.浸润型肺结核  C.急性粟粒型肺结核 D.慢性血行播散型肺结核  E.慢性纤维空洞型肺结核 19．男，34岁，因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。查体：T 39.2℃，消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。WBC 7．8×109／L，PPD (1结素单位)强阳性，X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能的诊断是 A.肺炎球菌肺炎 B.干酪性肺炎 C.支原体肺炎 D.克雷白杆菌肺炎 E.支气管扩张症 答案：B 解析：患者有结核中毒症状、左上肺体征，且PPD试验1结素单位强阳性，X线为大片状渗出性改变。 21．男性，25岁学生，近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、发热，咯血数口而就诊。查体：T39℃，右上肺可闻及少许湿啰音。WBC 10.8×109／L，0.85，胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。最可能的诊断是 A.右上肺肺炎球菌肺炎 B.右上肺干酪性肺炎 C.右上肺支原体肺炎 D.右上肺过敏性肺炎 E.右上肺癌 答案：B(2004) 解析：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故为右上肺干酪性肺炎。 结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引