【2017年整理】白喉、百日口咳、流脑、乙脑个案调查表.docVIP

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2017-01-19 发布于浙江
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【2017年整理】白喉、百日口咳、流脑、乙脑个案调查表.doc

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【2017年整理】白喉、百日口咳、流脑、乙脑个案调查表

白喉病例个案调查表县（区）：病例编码 L0A□□□□□□□□□ 年度： L0B□□□□ 1.编号病例编码----------------------------------- L1A □□□ 调查日期--------------年-------------------月---------------日 L1B □□/□□/□□ 调查单位------------------------------------------------ 调查人员------------------------------------------------ 2.基本情况病人姓名----------------------- ----- 儿童患者家长姓名----------------------------------- 电话------------------ 性别 1.男 2.女 L2A □ 出生日期----------年---------月---------日 L2B □□ /□□/□□ 户籍地址-------------------------------------------------------------- 现住址----------------------------------------------------------------- 外来人口 1.是 2.否 L2C □ 来当地日期---------------------------------------------- L2D □□/□□/□□ 患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等) ------------------------------------------------------------- 职业 --------------------------------- L2E □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）干部（5）农民（6）民工（7）渔民（8）牧民（9）商业服务（10）家务待业（11）其他---------------- 是否失访 1.是 2.否 L2F □ 失访原因--------------------------------------------------------------------------------- 3.诊断与报告发病日期 ----------年---------月---------日 L3A □□/□□/□□ 发病地点 1家庭 2学校 3幼儿园 4托儿所 5其他---------- L3B □ 初诊日期 ----------年---------月---------日 L3C □□/□□/□□ 初诊医院-------------------------------------------- 接诊医生 ------------------- 初步诊断-------------------------------------------------- 入院时间 ---------年----------月---------日 L3D□□/□□/□□ 入院诊断 --------------------------------- 所住医院名称-------------------------------- 住院科室 ---------------------- 住院号 -------------------------------