【2017年整理】白血病和淋巴瘤读片交流(卢兴国).docVIP

PAGE PAGE 17 白血病和淋巴瘤读片交流 浙江大学医学院附属二院血液科 卢兴国 病例1 急性早幼粒细胞白血病？ 1．简要病史 患者女，36岁，1月前在无明显诱因下出现左下肢疼痛，持续性锐痛，以膝关节附近为主，无明显加重缓解因素，疼痛剧烈难以忍受，持续至次日早晨，疼痛自行缓解，无放射痛，无畏寒发热，无头晕头热，无呕血黑便，无胸痛，无气急气促，偶伴咳嗽，不剧，咳白色黏液痰，当时未予重视。7天前无明显诱因下夜间再次出现左下肢疼痛，放射至左肩部，持续至次日早晨又可自行缓解。曾在当地医院就诊，诊断不明，未予治疗。近2天再发时疼痛加重，且持续时间较长，近1天双足水肿。门诊血常规：WBC 14.6 × 109/L，Hb 92 g/L，Plt 91 × 109 /L, 成熟中性粒细胞0.33，血涂片可见幼稚细胞，门诊疑诊M3收住入院。 既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、肾炎病史，否认手术、重大外伤史和药敏史。 查体：体温 37.3℃，心率72 次/min，呼吸21 次/min，血压132/83 mm Hg。神清，精神软，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、发绀及出血点。左侧下颌可触及绿豆大小淋巴结，质中，活动度好，无压痛。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心律齐，未问及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 2．外周血细胞和形态学 （1）全血细胞计数：WBC 12.4×109/L，RBC 2.62 ×1012/L，Hb 77 g/L，Plt 69×109 /L，红细胞平均容积 (MCV) 84.8 fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH) 29.3 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHV) 346 g/L。 （2）血涂片白细胞分类：异常早中幼粒细胞0.31，中性分叶核粒细胞0.39，中性杆状核粒细胞0.22，淋巴细胞0.06，单核细胞0.01，晚幼粒细胞0.03。异常早中幼粒细胞颗粒增多，颗粒有粗有细，有的松散有的密集，被染成浅紫色至深紫红色不等（图），涂片尾部细胞较丰富，并可见胞质大空泡样改变。由于这些细胞酷似M3白血病细胞的一些形态特点，被初步认定为M3的颗粒过多早幼粒细胞。 3．骨髓细胞学检查 异常早中幼粒细胞异常增生，占有核细胞的0.74。这些异常细胞大小不一，但胞体普遍比外周血中的大，核形核叶状变化也较为明显，胞质丰富，颗粒多少不一，有的密集有的松散，易见破碎样胞质和大小不一空泡（样）形态，以及胞质含有红细胞样或包含体样成分（图）。同外周血一样，被认为这些细胞基本具有M3白血病细胞形态特点，基本确认为AML-M3。 4．细胞化学及免疫细胞化学染色 （1）白血病细胞POX染色阴性（图）。 （2）白血病细胞免疫化学染色抗MPO阴性（图）。 （3）白血病细胞SBB染色阳性，但全呈弱阳性反应（图）。 （4）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（CE），白血病细胞呈强度不一的阳性反应（图）。 其他染色：α-丁酸萘酚酯酶染色（NBE）阴性、细胞免疫化学CD14阴性；NAP阳性6%，积分14分。 骨髓细胞学检查报告为伴过氧化酶缺乏的AML-M3。 5．流式骨髓细胞免疫表型分析 髓系标记：CD13 78.58%，髓过氧化物酶（MPO）44.56%，CD14 0.67%，CD15 0.43%；B细胞标记：CD10 17.77%，CD19 1.83%，CD20 2.24%，CD22 2.08%，CyCD22 3.14%；T细胞标记：CD7 1.26%，CD2 2.34%，CD3 2.67%；NK细胞标记：CD56 2.75%；巨核细胞免疫标记：CD61 0.62%；非系列免疫标记：CD117 98.97%，CD34 2.03%，HLA-DR 2.36%。流式免疫表型分析诊断报告为AML-M3。 6．外院会诊血液和骨髓涂片 回报结果为AML-M3。 7．临床诊断 认为诊断明确（AML-M3），予以维甲酸口服诱导治疗，无效果，诱导治疗结束复查血象、骨髓象均无改善。 8．治疗前送检的细胞遗传学与分子生物学检测后续结果 核型分析正常（46，XY[20]），PML-RARa基因两次检测结果全为阴性。 9．进一步评估和检查 10．温习文献 11．我们的体会 病例2 骨髓成熟淋巴细胞肿瘤 ——白血病还是淋巴瘤？ 1．简要病史 患者男，61岁，体检发现血常规异常（白细胞减低）2个月，乏力1个月。体检：一般情况良好，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，浅表淋巴结未及，未见出血症状。血象：血红蛋白10.0g/L，MCV 88.3 fl，MCH 32.5 pg，MCHC 330g/L，RDW 13%；白细胞2.7×109/L，中性分叶核粒细胞58%、嗜酸粒细胞1%、淋巴细胞37%、单核细胞4%；血小板 2外周血形态学