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服务与健康评估 Claire Rolondo 服务与健康评估 类型：入住○ 定期⊙ 其他○ 基本信息 区域：辅助生活 房间号:#214 性别：女 语言：英语 身体特征：血压 130/70 体温 98.6 脉搏 70.0 呼吸 18 身高： 56 体重：今天145 平常 146 诊断：高血压，高胆固醇，有吸烟历史（20岁-40岁） 过敏情况：无 感官情况：视觉障碍 有○无⊙ 听觉障碍 有○无⊙ 辅助设备：眼睛□ 接触镜片□ 助听器□____ 假肢_____ 拐杖? 助步车□ 轮椅? 机械升降机□ 其他_护脚踝 评估： 运动、治疗、行走需要借助步态带、护脚踝和拐杖的帮助，其他时间需要借助带凝胶垫的轮椅。喜欢每天走路去吃饭和社交，由于担心再次中风，MD正持续监控血压情况。 参加评估的人员列表： Shelly Curtis，Gail Bloom，ALC，Claire Rolondo 社交 交际：忙碌⊙ 外向⊙ 健谈⊙ 活跃⊙ 孤僻○ 内向○ 安静○ 贪睡○ 情绪：高兴? 享受生活? 目标明确? 乐于接受□ 富有幽默感? 忧伤□ 容易沮丧? 担忧□ 焦虑□ 害怕□ 激动□ 愤怒□ 消极? 谩骂□ 身体虐待□ 情绪变化频繁□ 睡觉方式：整夜熟睡⊙ 失眠○ 易醒○ 小睡? 借助药物□ 评估、促成因素、非药物干预： Claire 喜欢社交，过着一种活跃的生活，治疗并重获力量的进度让她感到沮丧和消极。她一直做的很不错，但她渴望更独立。喜欢得到鼓励，Claire有很多朋友，喜欢和他们一块吃饭和在社交房中坐一块聊天。每周日去教堂。 记忆与认知 记得： 姓名：家庭? 朋友? 事件：近来的? 特殊的? 熟悉物品的位置? 面向： 人物? 地点? 时间? 能够： 完成任务? 数到10? 社交? 参加兴趣爱好? 聚集? 找出正确的字? 尊重别人财产? 定位房间/餐厅? 进行正确判断? 行为准确? 处理个人事务? 解决问题? 理解/服从指令? 使用电话? 管理财务? 购物? 驾车? 安排运输? 使用设备? 交流： 口头? 思维? 情感? 请求协助? 需求? 评估、促成因素、非药物干预： 自从中风后，Claire出现过少许困惑，最近没发现新情况，但所有团队成员意识到有这种可能性并报告任何异常情况。Claire喜欢认识团队成员和其他住户，喜欢继续去教堂，刚开始通过邮件购物，她确实喜欢这么做。 日常活动 协助日常活动： 移动 人工协助 1人 转移 人工协助 1人 打扮 待命协助 1人 穿衣 待命协助 1人 吃饭 自理 洗澡与洗衣偏好： 洗澡 淋浴 每周2-4次 2人 洗衣 每周1次 *假如某个服务项目被住户多次提出，则需要挑选出来 评估或住户喜好： Claire喜欢淋浴，但近来开始尝试并喜欢上了水疗浴缸。沐浴后她喜欢用大量毛巾和化妆水（无味）。 移动——努力增加力量并变得自立，使用带凝胶垫的轮椅和拐杖、护脚踝、团队成员的支持（中度支持）、步态带。 打扮——尽可能多的使用右侧（胳膊）来梳头、刷牙和装扮，像戴首饰之类。 穿衣——即便穿着随意看起来也很好看。 节制 膀胱：住户偶尔会失禁 使用导尿管 是○否⊙ Hx of：再次发生尿路感染□ 神经性膀胱□ 夜尿□ 肠道：住户是有节制的 Hx of：泻药□ 便秘□ 腹泻□ 结肠造口术□ 节制需要协助？人工协助 节制产品是否使用？是⊙否○ 每日使用次数：1 *假如某个服务项目被住户多次提出，则需要挑选出来 **节制管理水平视每天使用的产品数而定：一级：1-3 二级：4-7 三级 8 评估或住户喜好： Claire在夜间开始需要护垫，尽管她抵制使用，但服务经理需要坚持这么做。白天——需要一个人协助使用浴室，帮助转移到厕所并在外面等候。需要协助进行重新修整。尽可能的保护隐私。 服务级别：一级 节制产品级别：一级 安全 倾向于： 迷路□ 溜走□ 乱翻他人物品□ 需要纠正或确保□ 好斗或挑衅□ 拒绝服务□ 破坏性的□ 虐待□ 展示性别上的不当行为□ 展示其他不当行为□ 安全需要较高标准□ 促成因素、药物和非药物干预： 当前没有迫切的安全问题 服务级别-安全部分：标准 跌倒 频率：住户跌倒史：每月的 跌倒带来的伤害 是○否⊙ 风险：Hx of：困惑□ 低血压□ 辅助设备□ 步态问题□ 最近的用药变化□ 足部问题□ 疼痛□ 平衡受损□ 视觉受损□ 跌倒