胰腺外科学-上海交通大学医学院精品课程.docVIP

上海交通大学医学院 2005年讲义 课程名称 外科学各论 授课题目 胰腺外科学 Pancreatology 教学时数 4学时 教学对象 中文班、英文班 教学方式 大课 教师姓名 雷若庆 职称 副教授 教研室 外科教研室 概论 胰腺的解剖，提出胰腺病学（Pancreatology）的概念、学习内容和学习重点。注重基础知识和基本方法，临床理论与实践。 胰腺癌 Pancreatic Cancer 结合胰腺癌彩图介绍概念 二、发病情况 Epidemic Survey 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 比较美国、日本和中国情况 男性比女性多见 好发部位 三、致病因素 Etiology 与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关 四、组织分类 Pathology 胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90％ 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌 五、分期 Staging Hermerck分期 UICC的TNM分期 列表说明 六、转移和扩散途径 淋巴转移 采用彩色示意图（略） 癌浸润 门静脉、肠系膜上静脉 胰内转移 跳跃式转移、多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨 七、临床表现和诊断 根据示意图说明肿瘤的部位不同，临床表现不同 症状 疼痛、黄疸、消化道症状、消瘦、乏力、其他 体征 肝、胆囊肿大 Courvoisier’ Sign 腹部肿块 腹水 检验 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断 B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET （播放图片，显示胰腺癌和肠系膜血管浸润） 细胞学检查 胰液、 FNA 八、早期诊断和鉴别诊断 早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌 九、治疗 根治性切除术 Whipple手术，Child 术式、区域切除术 姑息性手术 胆道减压，内脏神经节周围酒精注射 化疗 5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 介入治疗 十、现状与展望 现状 转移早、发现晚 手术切除率低，根治切除率更低 五年生存率0％ ～18％之间 展望 早期发现 高危人群普查－－肿瘤标记物、B超、CT 提高手术的根治性 急性胰腺炎 Acute Pancreatitis 采用彩图介绍急性胰腺炎的概念，学习内容及其相互关系 概念：急性胰腺炎是由于胰酶在肠外异常激活，导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，轻症常呈自限性经过，重症者可以出现局部并发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。 二、回顾重症急性胰腺炎的认识过程 1886年，Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿 1889年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描述 1901年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例，尸体解剖发现Vater壶腹结石嵌顿，首次描述胆源性胰腺炎的发病机制 1925年Moynihan把急性胰腺炎描写为“ 发生于腹腔内脏的最可怕的灾难” 病理改变 Patholgy 水肿、出血、坏死 坏死感染、脓肿、假性囊肿 分型 Classifiction 分为MAP和SAP SAP的定义 全身并发症：休克、ARDS、肾衰、ARDS、中毒性脑病、全身感染 局部并发症：胰腺或胰周坏死、坏死感染、脓肿、胰腺假性囊肿 四、病因和发病机制 Pathogenesis 主要机制（结合示意图）（略） 酶激活自身消化 胰腺微循环障碍 过度炎症反应 ㈠ 导致胰酶异常激活的因素 1. 胆源性病因 共同通道梗阻逆流机制 应用动画讲解Opie学说（略） Acosta结石移动的病因学说 由来、机制、临床意义 介绍实例 介绍香港大学医学中心玛丽医院的研究 2.十二指肠液返流 机制 十二指肠内容物 肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的脂肪，可能还有细菌 十二指肠内压力升高 十二指肠内容物可返流入胰管 例证 Pfeffer采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺炎 胃次全切除术后输入肠襻郁滞症 3.酒精中毒因素 刺激胰液分泌的作用 增加胰液流量，升高胰管内压 改变胰液成份，蛋白含量的增加 容易形成栓子堵塞小胰管 胰管内压力增高，同时又可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻 容易导致细小胰管破裂 对胰腺的直接损伤作用 乙醇 乙醇脱氢酶 乙醛 乙醛对腺泡细胞有毒性作用，又是生成氧自由基的底物 进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织 4.高脂血症等因素 高脂血症诱发急性胰腺炎的机制 甘油三脂 胰脂酶 游离脂肪酸 游离脂肪酸对腺泡有损伤作用 临床特点 高脂血症是继胆源性和酒