胰腺损伤-626健康网-中国医科大学.pptVIP

胰 腺 损 伤 中国医科大学盛京医院消化内科 王学清 胰腺损伤在腹部创伤中不多见（约占1%～2%)，因为胰腺位于腹膜后，位置深，前有肋骨、腹壁、胃和结肠，后有脊柱，受到外力损伤的机会小。 但胰腺损伤常合并多部位伤和腹部多脏器伤，病情复杂而危重，诊治比较困难，病死率达20%左右。 损伤程度按照Luacs法分4型 美国创伤外科学会1990年AAST-OIS分级标准 诊断要点 1. 病史和体征 主要临床表现是内出血和胰液性腹膜炎。 单纯胰腺钝性伤，因临床表现不典型，易延误诊治，甚至漏诊，直到形成假性囊肿时才被发现。有时胰腺损伤后早期症状、体征不明显，临床过程呈进行性加重，逐渐出现剧烈腹痛、腹膜刺激征、出血、脱水、感染性休克等重症胰腺炎表现。 诊断要点 1. 病史和体征 开放性胰腺损伤，根据伤口部位、方向、伤口流出物有无胆汁、胰液，可初步得到诊断。 闭合性胰腺损伤时，缺乏典型的临床表现，或同时合并其他脏器损害，胰腺损伤本身症状多被掩盖，诊断较为困难。 凡是上腹部撞击后伴剧烈腹痛，均应考虑胰腺损伤的可能。  2.实验室检查 动态检测血清和腹腔诊断性穿刺液中淀粉酶变化是必要的。 血清淀粉酶增高是胰腺损伤的最早征象。但淀粉酶的上升程度与损伤程度不一定成正比，因为胰腺损伤的轻重取决于主胰管断裂与否。有时严重的胰腺挫裂伤，升高的血清淀粉酶可以迅速降低至正常，因此需要反复测定血清淀粉酶，进行动态观察。 2.实验室检查 腹腔穿刺液或腹腔灌洗液中淀粉酶的升高对胰腺外伤或十二指肠损伤有重要的价值。 3.影像学检查 B超、CT目前已经成为腹部损伤不可缺少的检查方法，尤其是CT可显示胰腺损伤时的轻度水肿、胰腺肿大、密度不均，胰周积液及超声不能显示的胰腺断裂等多种病理改变。 3.影像学检查 纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）对胰腺损伤诊断的阳性率较高，特别是对确定有无主胰管损伤很有价值，但属于有创伤性检查，只能用于病情稳定的病例。 4.手术探查 剖腹探查仍是早期诊断胰腺损伤的有效方法。 剖腹探查多脏器损伤时，有以下情况者应常规探查胰腺： ①腹膜、大网膜、其他脂肪组织有坏死皂化灶； ②横结肠挫伤，小网膜囊内积血或十二指肠根部血肿； ③胰腺包膜下血肿，腹膜后十二指肠旁血肿、水肿； ④腹腔内有血性或棕色液体，但未发现出血来源 并发症 胰瘘: 最为常见，占8～20%。 腹腔脓肿 假性胰腺囊肿 胰腺脓肿 创伤性胰腺炎 迟发性腹腔内出血 胰腺外分泌或内分泌功能不全 多器官功能衰竭 治 疗 目的 ◆抢救生命 ◆减少并发症 原则 ◆胰腺的止血清创，恢复胰管与肠管的联系，控制胰液外溢 ◆正确处理内脏合并伤及血管损伤 ◆充分有效引流 ◆营养支持治疗  1.一般对症治疗 如有休克，在抗休克的同时严密观察，不能轻易排除诊断。 2.手术治疗 必须对其全面探查，弄清胰腺伤情。 原则：注意多发伤的处理；先制止大出血，再处理其他腹腔脏器伤，最后处理胰腺外伤；按不同损伤选择术式，术后放置引流管。  3.充分引流 胰腺损伤手术后应常规引流腹腔，充分的腹腔引流及胰腺周围引流是保证创伤愈合、吻合口愈合、减少并发症的重要措施。如引流液体多，应酌情延长。 4.药物的应用 使用抑制胰酶分泌的药物生长抑素以减少胰液的分泌，有利于胰腺创伤的恢复和胰瘘愈合，也有利于水、电解质失衡的纠正。 5. 抗生素预防感染 广谱抗生素 6.注意和加强围手术期支持疗法 1-2周内给予胃肠外全面营养治疗； 胃肠功能恢复后，通过空肠造口管或经鼻营养管向空肠内滴注营养液，确保营养状态，及时调节水、电解质平衡，同时输注一定的新鲜血也有利于病情的恢复。 如发生胰瘘，应加强引流，禁食并予全胃肠外营养支持。 预 后 对病死率的影响主要有以下因素： ①合并伤的多少； ②损伤方式：单纯局限无合并伤的胰腺损伤，其病死率低，复杂而合并其他脏器损伤者病死率高； ③ 手术治疗时机：胰腺损伤的病死率和并发症发生率都随着伤后手术时间的延长而上升，且拖延手术时间将使大部分存活者发生胰瘘； ④手术前的休克程度； ⑤ 胰腺受损部位和复杂程度。 * 胰腺组织及胰管均碎裂，难以修复，伴有十二指肠、肠系膜血管损伤 IV型：碎裂伤 胰腺已经横断或基本断裂伴主胰管断裂 III型：断裂伤 胰腺包膜及胰腺组织部分挫裂，主胰管完整 II型：挫裂伤 胰腺包膜完整的胰腺实质轻度挫伤 I型：顿挫伤 胰腺头严重毁坏性损伤，常合并十二指肠损伤 V型 近端断裂或累及壶腹的实质撕裂伤 IV型 胰腺远端横断或有主胰管损伤的实质性挫伤 III型 无大胰管损伤的较大血肿或较深裂伤 II型 无大胰管损伤的较小血肿或表浅裂伤 I型 根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或必要时行胰头十