【2017年整理】硬膜外麻醉的手法.docVIP

PAGE PAGE 1 硬膜外麻醉的手法： 硬膜外麻醉即硬脊膜外神经阻滞麻醉。 操作方法如下： (1)侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。 (2)按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，选择好脊椎间隙，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头穿刺。穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。 (3)穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气(或生理盐水)的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”，利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。 (4)确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。常用麻醉药有2%利多卡因(又称赛罗卡因)或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2mL。利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。 (5)如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。将勺状针头的斜面向上(或向下，按手术要求而定)，输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm即可，不要过长。在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。 硬膜外麻醉的并发症全脊髓麻醉的预防诊断和处理原则问题答案 [ HYPERLINK /wenda/label?lid=7f70299f93dc5e3b \o 医疗 医疗 HYPERLINK /wenda/label?lid=2401cfb9bc669e87 \o 泉州市 泉州市] 杨晓初浙江新昌中医院麻醉科　312500临床中可遇到一些手术后并发症 ，医生和患者往往误认为是麻醉并发症，其实不然，通过认真仔细地检查，发现很多与麻醉本身并无直接关联。笔者仅举两例说明，希引起同行注意。病例一：男性，53岁，因“发现左侧腹股沟可复性肿块五年余”，拟“斜疝”行疝囊高扎加修补术。择T12L1椎间隙行连续硬膜外麻醉，麻醉操作穿刺置管均顺利。采用1.6%利多卡因局麻药，麻醉效果佳。术后一天，患者诉左大腿外侧皮肤疼痛，手术医生认为是硬膜外麻醉后并发症，要求向家属解释。查体：屈颈试验(-)，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，仰卧挺腹试验(-)，股神经牵拉试验(-)，梨状肌试验(-)，“4”字试验(-)，骨盆分离试验(-)；腰椎生理弯曲存在，活动可，胸腰椎各间隙及椎旁无压痛，穿刺点局部无红肿、热、痛；左大腿外侧(约巴掌大小)皮肤感觉异常，浅感觉减退，伴轻度痛觉过敏；左髂前上棘内下约2cm处有压痛伴放射痛；膝反射、腱反射正常，病理反射未引出。回顾手术过程，因患者病程长、粘连较重，手术切口延长且偏外侧，并多次使用腹壁拉钩等器械。会诊意见：左侧股外侧皮神经损伤，考虑与手术操作不当有关。给予非甾体类消炎止痛药，地塞米松抗炎消肿，弥可保营养神经等对症处理，一周后痊愈。分析:股外侧皮神经由第2、3腰神经构成，在体侧壁、髂窝里沿着髂肌表面向下斜行，于腹股沟韧带之下紧靠髂棘面通过，穿越大腿筋膜下，主要支配大腿外侧皮肤的感觉。此神经与手术操作部位毗邻，如手术的不慎操作即可引起局部神经水肿炎症，直至出现神经症状表现。如椎管内穿刺操作损伤，则主要表现为神经根性症状，与此病例体征明显不符，可以排除硬膜外麻醉后并发症。病例二：男性患者，58岁，因左胫腓骨折行切复内固定术，选择L3、4间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉，穿刺成功见清澈脑脊液后注入10%葡萄糖1ml和0.75%布比卡因1.5ml混合液，麻醉效果佳。术后第三天，患者诉头枕部剧烈疼痛，VAS评分9分，起床转头时尤甚，疼痛呈放射状，经补液等治疗无效。病房医生认为是腰麻后头痛，请求会诊。查体:颈椎活动度可，右侧C2C3椎旁压痛明显，右枕大、枕小神经压痛，椎间孔挤压试验(+) ，叩顶试验(+)，引颈试验(+)，臂丛神经牵拉试验(-)，肱二头肌、肱三头肌反射正常，桡、尺膜反射正常，霍夫曼征(-)。追问病史，患者有颈部不适两年余，偶有头晕。颈椎X拍片检查示颈椎骨质增生、生理曲度改变、C2、.C3间隙略窄。头颅CT检查无明显异常发现。结合病史体征，考虑颈源性头痛。即入手术室，在C