【2017年整理】祁爱香 腰椎间盘突出症.docVIP

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 :祁爱香 单 位： 无 性别：女 职务或职业： 农 年龄：52岁 入 院 日期： 2015-05-20 婚否：已婚 病史采取日期： 2015-05-20 民族：汉 病历记录日期： 2015-05-20 籍贯： 呼市回民区 病情陈述者： 患者本人 主 诉：右下肢麻木、疼痛10年，加重1周 现病史：患者10年前搬重物后出现腰痛伴右下肢麻木、疼痛，麻木、疼痛位于股外侧，小腿前外侧及足跟，咳嗽及腹压增高时加重。当时就诊于内蒙古医科大学第二附属医院，拍CT片示：L4/5、L5S1间盘突出。给予保守治疗缓解。之后每于重体力劳动后复发，每次复发病程1-3月，保守治疗缓解。近一周上诉症状复发且较前加重，就诊我院，门诊以“L4/5、L5S1间盘突出”收入院，病程中无发热，食欲好，睡眠差，大小便如常。 既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结婚，现爱人及子女均健康。 家族史：否认遗传性家族性疾病史。 体 格 检 查 一般状况：T36.3℃， P64次/分 R20次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、跛行步入病房，神志清晰，查体合作。 皮肤粘膜：未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大 头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。 眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。 耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。 颈部：软，气管位置居中 颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。 胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率20次/分，节律齐。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。 心脏: 望诊：心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm） 听诊：心率64次/分，心律齐，A2大于P2 。无心包摩擦音。 桡动脉有力，脉搏频率64次/分，节律齐。 腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱向右侧弯、L4、5及S1棘突压痛阳性，右腿直腿抬高试验及加强试验阳性，右下肢肌力Ⅴ级，股外侧、小腿前外侧及足跟部皮肤感觉减退。 神经反射：右侧膝键反射及跟腱反射减弱，膑阵挛阳性，腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查：待完善。 专科情况：跛行步入病房，脊柱生理弯曲存在、向右侧侧弯，L4、5及S1棘突压痛阳性，右腿直腿抬高试验及加强试验阳性，右下肢肌力Ⅴ级，股外侧、小腿前外侧及足跟部皮肤感觉减退。右侧膝键反射及跟腱反射减弱，膑阵挛阳性。 诊断依据：1. 右下肢麻木、疼痛10年，加重1周; 2. 跛行步入病房，脊柱生理弯曲存在、向右侧侧弯，L4、5及S1棘突压痛阳性，右腿直腿抬高试验及加强试验阳性，右下肢肌力Ⅴ级，股外侧、小腿前外侧及足跟部皮肤感觉减退。右侧膝键反射及跟腱反射减弱，膑阵挛阳性。 3. 内蒙古医科大学第二附属医院，拍CT片示：L4/5、L5S1间盘突出。 初步诊断：L4/5、L5S1间盘突出。 处理意见：收住院治疗 医师签字：