慢性收缩性心力衰竭治疗建议-戴闺柱等.ppt

Interactions between betablockers and promoters of congestive heart failure and arrhythmias in CHF Sympathetic tone Betablocker Endothelin-1 QT-dispersion Renin Insulin sensitivity? TNFa Interleukin-6 Oxidative stress Apoptosis 戴闺柱 临床试验结果分析 轻、中度心力衰竭 安慰剂组 平均 总死亡率 年死亡率 射血分数 下降 MERIT-HF 11.0% 0.28 34% (P=0.006) (n=3991) CIBIS II 13.3% 0.28 34% (P0.0004) (n=2647) US卡维地洛 10.0% 35% 65% (P=0.0001) (n=1094) 戴闺柱 争论的焦点： 4个US试验中有3个未达到一级终点。 虽然死亡率有显著的统计学差异，但随访时间 较短；死亡人数较少(n=53)；以及死亡率并非 事先设定的一级或二级终点，因而认为死亡率 下降的数据并非结论性的。 对于US卡维地洛试验数据解释的争论 戴闺柱 1997年FDA最后批准卡维地洛作为延迟心衰进程； 降低死亡和患病率复合危险的药物。 FDA决定是基于以下的事实：即Mild Heart Failure 试验达到了延迟心衰进展的一级终点：全部4个US 试验和ANZ试验均达到了预定的二级终点，即死亡 和心血管住院的复合危险性。 戴闺柱 安慰剂组 平均 总死亡率 猝死率 治疗1年减少 年死亡率 LVEF 降低 降低 1例死亡需治 疗的病人数 COPERNICUS 19.7% 19.8% 35% 15 (N=2289) (P=0.0014) MERIT-HF亚组 19.1% 19% 39% 45% 13 (n=795) (P=0.0086) (P=0.024) CIBIS亚组 16.7% 20% 31% (n=752) 临床试验结果分析 重度心力衰竭 戴闺柱 b阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然 不同： 治疗≥3月，一致改善收缩功能，LVEF增加 治疗4~12月，能逆转心肌重塑(心肌肌重减轻；心室形状 趋向正常) 选择性b1阻滞剂和非选择性b/a阻滞剂逆转心室重塑作用相似 这种时间依赖性的b阻滞剂治疗心衰的生物学效应是由于内源 性心肌功能的改善，是Beta1阻滞的一类效应(Class effect) 临床试验结果分析 戴闺柱 入选2708例，NYHA III、IV级患者。黑人占23% 安慰剂组年死亡率17%，高于MERIT-HF(11.0%) CIBIS II(13. 3%)，与COPERNICUS(19.7%)相近 NYHA IV级的安慰剂组年死亡率28%，显著高于 COPERNICUS 提示BEST试验对象是较重的进行性心衰患者 BEST试验 戴闺柱 BEST试验结果 总死亡率无显著降低，10% (P=0.13) 二级终点： 心血管死亡率降低14% (P=0.04) 因心衰恶化的住院率降低22% (P=0.001) 亚组分析： 非黑人患者，总死亡率?18% (P=0.001) NYHA III级，死亡率有降低趋势，13% (P=0.06) 三个问题： 种族差异，对进行性心衰患者的疗效， 布新洛尔的药理特性 戴闺柱 US卡维地洛尔试验和COPERNICUS试验中， 黑人和非黑人患者同样有效 BEST试验的结果可能是偶然性 (Yancy, 2001) b1受体多态性的机率有种族差异 (Moore JD, 1999) 因而不能排除这种可能 种族差异 戴闺柱 对进行性心衰患者的疗效 BEST试验中，布新洛尔能显著降低血NE水平 入选时心室受损较重的黑人患者，血NE水平大幅度 降低，却有最坏的结果 (危险比1.77，95% CI=0.89~1.53，P=0.27) 入选时心室受损较轻的非黑人患者，血NE水平仅轻 度降低，却有较好的效益 (危险比0.82，95% CI=0.70~0.96，P=0.01) 戴闺柱 对进行性心衰患者的疗效 血NE水平的降低能反映抗交感效益 提示过度强大的抗交感效应对大多数 NYHA IV级患者需要肾上腺素能支持 者可能起有害作用 这类患者存活心肌细胞太少，不大可 能对治疗起反应 戴闺柱 布新洛尔的药理特性 布新洛尔有很强的b2阻滞和微弱的a1阻滞作用 b2受体存在于突触前交感神经，激活后增加NE释放， 因而