第二十九章严重创伤病人的麻醉..docVIP

第二十九章 严重创伤病人的麻醉 严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点。对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早施行。由于此类病人生命系统与器官代偿功能常已消耗殆尽，麻醉非常危险，如能于麻醉前采取必要措施适当恢复与增强重要器官功能，则可减轻麻醉的危险性。严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容：①首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态：②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能；③尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药；④麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常；⑤积极防洽术后并发症。 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估（一）ASA病情评估分级1963年美国麻醉医师协会（ASA）根据病人病史、体格检查及实验室检查资料，将病人分为五级，以评估病人对麻醉的耐受力，ASA对病情评估分级标准见第二章第一节。（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型1、格拉斯哥昏迷记分法（GCS）1974年美国Glasgow医学院的Teasdale和Jennett 二氏提出脑外伤的昏迷记分法，即GCS，目前已为国际上广泛采用。具体记分法见第十八章第三节。2、伤情分型目前国内外多根据GCS记分进行伤情分型。具体方法是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分，根据得分多少分型，分别为：（1）轻型：13～15分，意识障碍在20min以内。（2）中型：9～12分，意识障碍20min至6h。（3）重型：3～8分（有的作者主张3～7分），伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3～8分 分为两型，即6～8分为重型，3～5分为特重型。判定昏迷的标准为：①不能睁眼；②不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）；③病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属 333 于昏迷。但应注意排除意识障碍来自：酗酒、服大量镇静剂、癫痫持续状态所致的昏迷。 （三）创伤评分（TS）这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应，如呼吸系统功能（呼吸频率、有无呼吸困难）、循环系统功能（收缩期血压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识状态）。根据此评分可估计伤员的创伤严重程度。评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+E A－昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS:14～15为5分，11～13为4分，8～10为3分，5～7为2分，3～4为1分；B―呼吸频率（次/分）:20～24为4分，25～35为3分，＞35为2分，＜10为1分，0为0分；C―呼吸困难：无为1分，有（用辅助呼吸机呼吸）为0分；D―收缩血压：＞90mmHg为4分，70～89mmHg为3分，50～69mmHg为2分，O～49mmHg为1分，无脉搏为0分；E―毛细血管再充盈试验：正常（2s内）为2分，延迟(2s以上）为1分，无反应为O分。Jacobs等指出，TS为14～16分者，生理变化小，存活率高达96%；1～3分者，生理变化很大，死亡率超过96%,4～13分者，生理变化明显，救治效果显著。文献资料中常以TS＜12分为重伤标准。TS的灵敏度为63%～88%，特异度为75%～99%，准确度为98.7%。(四）CRAMS评分1982年Gormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言五个参数的英文字头。即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为O.15%；≤6者为重伤，死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案，其内容如表29～1。本评分的灵敏度为83%～91.7%，高于TS，特异度为49.9%～89.8%。 表29～1 CRAMS评分 分值 参数 循环（circulation） 2 毛细血管充盈良好或血压＞100mmHg(收缩压） 1 毛细血管充盈迟缓或血压85～99mmHg（收缩压） 0 无毛细血管充盈或血压＜85 mmHg(收缩压） 呼吸（respiration） 2 正常 1 不正常 0 无 胸腹部（thorax and abdomen） 2 腹、胸无压痛 1 腹、胸有压痛 0 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤 运动（motor） 2 正常 1 有疼痛反应 0 无反应或体位固定 语言（speak） 2 正常 1 答非所问 总CRAMS评分 0 无或单音节 （五部分相加） 334 在上述对严重创伤病人病情严重程度的评估方法中，除ASA病情估计分级外，均与创伤性原因致病情危重直接有关，但对非创伤性原因致病情危重者如何评估，目前尚无一