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医院工号申请书 景宁县人民医院工号申请单 景宁县人民医院工号申请单 篇二：医生工号申请单 舞钢市中医院工号申请单 舞钢市中医院工号申请单 篇三：一级医院申请书 附件1： 一级医院申请书 医疗机构名称：苏州市相城区黄埭卫星医院 相城区卫生局 二零一二年 一级医院评审申请书 一、医院名称：二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间：三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传：E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传：E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail：七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail：八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail：九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail：十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日）人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日）人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日）人次 填表人声明： 按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期： 附表：2011年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间： 首次评审时间：医院评定等级： 二、床位设置 编制床位张，可开放床位张 1、普通床位 张，2、急诊留观床位张 三、人员配置 （一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。 1、在册职工 名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1、医 师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名） 3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技名 （三）其他专业技术人员 名， 名， 名 （四）管理人员 名 其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名 （五）工勤人员 名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名：日期： B、医院运行基本数据表 一、基本情况 （一）开放床位数张，设臵临床科室个，医技科室 个 （二）员工总数名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名） 二、工作量 （一）门诊人次，急诊人次，门诊手术人次 （二）入院人次，出院人次，住院手术人次 三、经营运行状况 （一）总收入 万元（其中药费收入万元，财政补贴 万元） （二）总支出万元（其中人员经费万元） 其中：（1）住院收入万元（其中住院药费收入 万元）， 每床日费用 元/床日，其中药费 元 （2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元）， 每门诊人次费用 元/人次，其中药费 元 四、工作情况 （一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 % （三）医院感染率% （四）无菌切口甲级愈合率 % （五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 % （七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 % （九）病房危重病人抢救成功率 %（十）出入院诊断符合率 % （十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件 （十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项 （十五）人才培养投入经费 万元 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名：填表人签名：日期： C、医院评审考核主要业绩指标表 注释： 1、评审资料为上一年度资料； 2、基本指标是对医院绩效进行初步判定； 3、流动比率=流动资产/流动负债 填表人声明： 以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名：填表人签名：日期： 篇四：医院评审申请书 医院评审申请书 （2012版） 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医 院 类 别 ： 等 等 医院现有等级 ： 级 医院申请等级 ： 级 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 年 月 中华人民共和国卫生部监制 日 填写说明 １.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，