精神科诊断原则再探讨__培训课件.ppt

诊断原则思考3—现实或未来问题 在无客观诊断依据的前提下，主观诊断以什么为核心价值？ 当个人伦理与国家管理发生矛盾，优先服从什么？ 医学目的发生变化时诊断是否随之改变？ 理性诊断与感性诊断的差异与困惑 去标签化诊断是否能够解决精神心理问题？ 功能性与器质性争议是否能够带来的学科革命？ 以上属个人学术讨论观点，仅供参考谢绝作为科学和临床依据，不承担任何法律后果 我们现实的最大原则是： 一切听老大的 谁的官阶大听谁的，谁的资格大听谁的，谁的魄力大听谁的，谁的声音大听谁的。 因为小医生是最小的 现实诊断 角度不同，看待事物的方式也不同，诊断原则和态度也就不同。 医学服务的本质 医学服务的本质：伦理需求、国家需求 伦理需求：提高个体生命质量、消除或减轻痛苦、延长生命时间 国家需求：公平的资源分配、安定的社会秩序 精神科三大诊断系统存在优势与不足 ICD-10优势 通用性 描述性 多层次性 广泛性 ICD-10不足 中国人对描述的不适应，中国人喜欢加法 有些障碍或亚型未获正式认可，如季节性、FMD等。 “文化特定”的科学性，如见人恐怖症等 阈值下障碍 共病问题（只有焦虑抑郁） DSM特点 诊断的简洁性 全面的流行病特点 临时性和延期诊断、非典型、残留、不能再他处指明 可操作的5轴全面评估 DSM不足 医生接受性差，尤其精神分析派 信度受到争议 经验化取向而非逻辑取向 分类庞杂 CCMD-3特点 架构向ICD扣紧，诊断条目扣紧DSM CCMD不足 部分名称变化不必要 保留性取向障碍，太有中国特色 保留与文化相关精神障碍 精神科诊断方法 从症状到综合征到诊断(SSD）过程的诊断思维方法 精神障碍的诊断过程中应首先确定精神症状t s}，再根据症状组合确定综合征(s),然后，对精神症状或综合征的动态发展趋势，结合一般资料，病程，病前性格，社会功能等有关因素进行综合分析。在此过程应习惯于提出各种可能的假设性诊断，并逐一予以排除，最后才作结论性诊断(D)，即作出症状性诊断或结合病因作出病因诊断。精神障碍的诊断必须遵循实践，认识，再实践，再认识的原则，临床诊断作出后，应继续观察和随访，通过实践检验诊断的正确性。 临床工作中，具体病例的SSD诊断过程，大致通过以下环节:①发病基础；2.起病及病程;③临床表现;④病因与诱因;⑤多轴诊断。 多轴诊断(CCM-3的七轴诊断) 自1996年至2001年，中国精神障碍分类与诊断标准第三版工作组，对以往版本制订和应用过程中存在的一些争议进行讨论，组织全国41个单位的多名有经验的专科医生，开展了前瞻性现场侧试和随访观察，使七轴诊断系统得到了比较广泛的检验和应用。结果表明、七轴诊断能够满足临床需要，方法比较简明，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况。 七轴诊断的内容为:轴1精神障碍，轴2人格特征、人格障碍或人格改变，轴3躯体疾病，轴4疾病或障碍的相关因素，轴，5最重功能损害，目前功能损害与病前2年最佳功能水平，轴6现状总评。轴7诊断轴间的关系。 五轴诊断的内容为:轴1精神障碍，轴2人格特征、人格障碍或人格改变，轴3躯体疾病，轴4社会心理与环境问题，轴5全面功能评估。 精神科多轴诊断 如果一个病人有多个诊断，应按其重要性和紧迫性排出主次顺序，即应把最严重和最紧急的诊断放在首位(急需原则和就重原则)。 需要指出，诊断的主次顺序在疾病的全过程，不是固定不变的，而是随着病情的发展而变化的。医生应根据具体病情制定和修改治疗汁划，采取有效的治疗措施。 精神科诊断的要素再探讨 精神科诊断的要素 1.症状标准 2.病程标准 3.严重标准 4.排除标准 我们认为完备的科学是否真的没有破绽？ 病例1 如此诊断，我将奈何。 某某，男，77年生，警察。2004年与领导打架后不敢出门，送到云大精神科诊断急性短暂性精神障碍。2006年再次与社区群众起纠纷，云大诊断抑郁症，2007年追求昆明电视台某女主持人，该女主持认为心理问题并提供帮助。下半年紧张害怕，认为有人查自己，云大住院诊断精神分裂症，但新药效果不突出，未能坚持工作。 2008年7月因过于攻击性，家人不能管理，我院110入院，思维良好，三高典型，具有煽动性，当时医护人员公认躁狂状态，用碳酸锂及氯丙嗪痊愈出院工作如常。 2009年春天自杀，不语不进食，伴紧张害怕，听幻觉，被害妄想。诊断双向障碍--抑郁伴精神病性障碍，奥氮平和碳酸锂不佳，加抗抑郁仍不佳，MECT不佳，加氯丙嗪、舒必利痊愈出院工作如常。 2010年4月入院时典型的躁狂无精神症状，1周时晚上突然自杀（未遂） 后改氯丙嗪或效果痊愈，坚持服药，目前工作如常，结婚生子。 三史无特殊。 探讨 1.病史内容 2. 病