肝性脑病-讲.课幻灯2007.12.ppt

肝性脑病 2012 一、Concept 1. 肝性脑病(HE） 过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。 2.门体分流性脑病(PSE) 门脉高压导致门腔静脉侧支循环形成，大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，引起的脑病。 3.亚临床/隐性肝性脑病/轻微肝性脑病（SHE/LHE/MHE） 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病. 二、Etiology 1.肝硬化(HC)：肝炎后肝硬化最多见，其次是 血吸虫性肝硬化.(Schistosomiasis) 2.门静脉高压外科门体分流手术(PSS/TIPS)。 3.急性或暴发性肝功能衰竭(FHF): 重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病. 4.原发性肝癌(PHC)、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等，更少见。 ★肝性脑病常见的诱因 （BAD PASS ICU） B Bleeding 上消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿 P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术 I Infection 感染 C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症  门腔侧枝分流 （一）Ammonia poisoning　 氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病重要发病机理，与氨中毒有关的脑病称氮性脑病。 1.氨的形成和代谢　 肠 肾 骨骼肌 心肌 尿素 谷氨酰胺 运动 NH3 pH＞6 pH＜6 NH3入血 NH4从血液转至肠腔/肾小管腔 肝 肺 脑肝肾 粪/尿排泄 尿素 谷氨酸和谷氨酰胺 肾 尿 2.肝性脑病时血氨增高的原因　 （1）外源性：摄入过多含氮的食物或药物，在肠道转化为氨. （2）内源性：肾前性与肾性氮质血症时，血中的大量尿素弥散至肠腔，转变为氨，再进入血液。消化道出血后，停留肠内的血液分解为氨。 总之，在肝功能衰竭时，肝合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。 3.影响氨中毒的因素 （1）低钾性碱中毒 （2）摄入过多含氮物，或肠道出血时，产氨增多 （3）低血容量与缺氧 （4）便秘 （ 5）感染 （6）低血糖 （7）其他 镇静、安眠药、麻醉和手术。 4.氨对中枢神经系统的毒性作用　 血氨过高 刺激大脑摄取精氨酸 抑制丙酮酸脱氢酶活性 NO 乙酰辅酶A生成 抑制星形细胞 干扰脑中三羧酸循环 积聚谷氨酸盐 α-酮戊二酸 谷氨酸缺乏 能量供应不足 大脑抑制增加 大脑不能维持正常功能 （二）Pseudotransmitter 1. 兴奋性神经递质 多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。 2. 抑制性神经递质 γ-氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、谷氨酰胺，该理论还未得到完全证实。 酪氨酸 苯丙氨酸 肠菌脱羧酶 酪胺