中西医结合入.院记录1(女).docVIP

姓名： 高** 出 生 地： 省市 性别： 女 现 住 址： 省市 年龄： 岁 工作单位： 民族： 汉族 入院时间： 2011年11月06日17时00分 婚姻： 已婚 记录时间： 2011年11月06日21时00分 职业： 农民 病史陈述者： 与患者的关系 发病节气: 主 诉：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： （1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 （2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 （4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。 （8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 （9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 系统回顾： （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。 （2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。 （5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。 （6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。 （8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。 个人史：（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。 （2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。 （3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 6、婚姻史。记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 婚姻史：记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 3--4 28 月经生育史：15 末次月经时间或绝经年龄，记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 （生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数）*-*-*-*。并记录计划生育措施。） 家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 体格检查 (记录病例中提供的有关内容.未明确提供的,按“无异常”记录) 体温（T) ℃