甲状腺肿瘤理查房.docVIP

护理业务查房记录 科室：肝胆外科 主持人：王红梅 主讲人：张晴 日期：2013 参加人员：贾麦玲、窦玉凤、孙倩、王方秀、赵娣、王超、张晴 病人资料： 床号：23 姓名：赵玉香 性别：女 住院号：423786 护士长：我们今天查房的病例是甲状腺肿瘤，通过今天的查房主要是要让大家了解并掌握此种疾病的主要病因、临床表现、护理及其健康指导，提高患者、家属的疾病相关知识。现在就由张晴汇报一下病人的病史： 患者，女，44岁。因发现右侧颈前部无痛性包块半月余要求手术而入院。既往身体健康，半月前发现右侧颈前部有一包块，约鸡蛋黄样大小，局部无明显红肿热痛，无呼吸困难，我院门诊B超提示：右侧甲状腺内囊实性不均质包块——腺瘤囊性变？现为进一步治疗特来我院。入院查体：T36.2℃ P 63次∕分 R 21次∕分 BP 148∕90mmHg 体重80㎏ .中年女性,来时神清,精神可,甲状腺右叶可触及一包块,约5㎝×4㎝×3㎝.质硬, 无明显触痛,活动度欠佳,可随吞咽动作移动.气管居中,对侧甲状腺无异常,颈静脉无怒张.实验室检查:WBC 9.93×109/L,RBC 4.13×1012/L,HGB 134g/L,甲功提示：T3 0,76ug/ml,T4 6.5ug/Dl.入院后完善各项检查，积极完善术前准备后，在全麻下行右侧甲状腺腺瘤切除术，现术后一天，呼吸平稳，进食温凉流质，声音无嘶哑。术后查体：T37℃，P104次∕分, R24次∕分，BP,151∕94mmHg.切口辅料清洁固定，无渗血，引流管接负压小球畅，引流出血性液体约55ml。 护士长：张晴已经为我们做了详细的病史汇报，下面我们一起讨论此种疾病的主要病因、临床表现、护理及其健康指导。首先让贾麦玲为此患者提出相应的护理诊断： 潜在并发症 出血 潜在并发症 窒息 营养失调 与机体代谢率增高及手术创伤有关 焦虑恐惧 与担心治疗效果及花费有关 知识缺乏 与知识来源受限有关 自理缺陷 与手术创伤及体质虚弱有关 由窦玉凤针对护理诊断说一下重点护理诊断及护理计划与措施： 潜在并发症——出血 定义 出血是甲状腺瘤术后最严重的并发症之一，一般多发生在甲状腺瘤术后的24～48h之间。 原因 1术中血管结扎脱落2止血不彻底3术后病人过度咳嗽，呕吐，活动频繁。 护理目标 1术后切口处无出血 护理措施 一、（1）? 术后让 HYPERLINK /xueya_48298/ \o 医学百科：血压 血压平稳患者取半坐卧位， （2）严密观察呼吸、 HYPERLINK /maibo_107393/ \o 医学百科：脉搏 脉搏、血压的变化，出现 HYPERLINK /qicu_10618/ \o 医学百科：气促 气促、口 HYPERLINK /chunqing_17335/ \o 医学百科：唇青 唇青紫、 HYPERLINK /fanzao_16254/ \o 医学百科：烦躁 烦躁不安的及时上报，及时处理。 （3）观察颈部是否迅速增，切口敷料有无渗血。有创口引流者应注意观察引流液的性质、颜色、量。正常的引流量＜10~15 ml/h,24 h＜100 ml;速度初时稍快，逐渐减慢；颜色由深变浅。引流过多、过快或引流液鲜红时应及时通知医生处理。 （4） 指导患者使用正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理，限制探视，让患者尽量使用手势或书写等方法沟通，以减少出血的发生。 二 潜在并发症———呼吸困难和窒息 护理措施 评估病人呼吸情况，包括频率，节律，深浅度，肺部呼吸音 遵医嘱氧气吸入2—3L/min. 病人采取半坐卧位，以利于呼吸和引流切口内积血。 床旁备气管切开包及无菌手套，及时清除血肿及施行气管切开。 遵医嘱应用祛痰，消炎，激素类药物雾化吸入，每8小时一次，以促进喉头水肿的消退。 遵医嘱正确应用抗生素，预防呼吸道感染，并注意观察药物的不良反应。 鼓励病人咳嗽，深呼吸，协助翻身拍背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 严密观察呼吸变化，注意有无缺氧症状。 护士长：还有要补充的吗？ 孙倩：甲状腺瘤病人术前准备非常重要，充分而完善的术前准备有利于手术顺利进行和预防术后并发症的发生，应注意一下几点： 1 心里疏导 对精神过度紧张或失眠者，应用镇静或安眠药物以消除病人的恐惧心理。护士多于病人交流，了解病人的心态，有针对性的给予指导帮助。 2 饮食准备 嘱病人进食高蛋白，高热量，高碳水化合物，高维生素饮食，忌喝浓茶咖啡等刺激性饮料。 3 常规测定基础代谢率 测基础代谢率要在清晨，病人未活动，空腹，前夜睡眠良好的状态下进行，所得数字较准确。 护士长：王方秀针对我们的以上内容，做一下护理评价： 患