【2017年整理】血浆置换等诊疗指南.docVIP

血浆置换诊疗规范及操作常规 适应症： 重症肌无力；系统性红斑狼疮；格林巴利综合征，自发性血小板减少性紫癜；goodpasture综合征；I型急进性肾炎，韦格内氏肉芽肿，严重肝功能衰竭（胆红素升高）等。 禁忌症： 患心血管疾病不适宜进行体外循环治疗者；高敏体质对输入血浆者过敏；低血压休克 治疗方案与操作规范： 1．建立中心静脉插管通路，通常选择股静脉 2．使用Gambro小单泵，安装血浆分离器和体外循环管路，启动血泵200ml/min流速，用0.9%的无菌生理盐水2000ml冲洗血浆分离器和体外循环管路，排净空气。将血浆分离器的底端用无菌小帽封闭，上端连接消毒胶皮软管，接废液袋。 3．将低分子右旋糖酐1000ml,706代血浆1000ml, 4%的白蛋白溶液（20g白蛋白加入0.9%的无菌生理盐水500ml）1000ml, 放入50度左右加温器中预热。 4．将输血器连接到体外循环管路的静脉壶接口处，架高输液架，准备依次输入血浆置换液低分子右旋糖酐1000ml, 706代血浆1000ml, 4%的白蛋白溶液1000ml,确认管路通畅后，关闭输血器开关，开启血泵，血流速50ml/min起步，然后加至100-150ml/min，肝素首剂在凝血功能正常者20-30mg, 每半小时追加5-10mg,凝血时间延长者，肝素首剂及追加剂量减半，严重凝血障碍者可无肝素。 5．待废液袋中有黄色血浆流出后，开放血浆置换液通道，保证出血浆量与静脉补置换液的量相平衡。 6．置换血浆量达3000-3500ml左右时，可结束治疗。用0.9%的无菌生理盐水200-500ml回水。在治疗结束后可输入新鲜血浆或冰冻血浆。 可能存在的不良反应及对策 同普通血液透析并发症，处理也基本相同 产生过敏反应，可使用地塞米松5-10mg,观察 置换液加温不足引起寒战。 置换液和血浆滤出量不平衡，引起低血压。 血液灌流诊疗规范和操作常规 适应症： 严重脂溶性药物中毒，一般对症处理措施无效，严重高胆红素血症。 禁忌症： 严重呼吸衰竭未上呼吸机辅助支持，低血压休克 治疗方案与操作步骤： 1．建立中心静脉插管通路，通常选择股静脉 2．使用Gambro小单泵，安装碳肾和体外循环管路，启动血泵200ml/min流速，先用5%的葡萄糖液1000ml，再用0.9%的无菌生理盐水1000ml冲洗碳肾和体外循环管路，排净空气。 3．开启血泵，血流速50ml/min,起步，然后加至100-150-200ml/min，肝素首剂在凝血功能正常者20-30mg, 每半小时追加5-10mg,凝血时间延长者，肝素首剂及追加剂量减半，严重凝血障碍者可无肝素。 4．治疗满2小时需结束治疗。用0.9%的无菌生理盐水200-500ml回水。 可能存在的不良反应及对策 同普通血液透析并发症，处理也基本相同 过敏反应，使用地塞米松5-10mg,观察 低血糖反应 血小板减少 碳粒脱落引起栓塞 CRRT诊疗规范和操作常规 适应症： 1、感染性休克合并急性肾衰竭 2、生命体征特别是血压不稳定肾衰患者 3、因某种原因不能去血透中心治疗(如呼吸机辅助呼吸)的肾衰患者 4、严重心功能不全，严重缺血性心脏疗伴容量起负荷，同时有肾功能不全 5、创伤后ARF 6、ARF伴肝功能衰竭 7、ARF伴脑水肿 8、ARF伴高分解代谢需用静脉营养 禁忌症 1.严重低血压休克 2.严重呼吸衰竭未上呼吸机辅助呼吸 3.濒临死亡的临终患者 注意事项： 1. CVVH时置换液必须无菌，以免致热原反应 2.由于病情的危重及复杂 3.因患者病情危重，操作过程中若生命体征不平稳，如血压下降，呼吸频率及节律改变，需及早结束CRRT。 CRRT时出现的紧急并发症的处理 同一般血液透析并发症，应急预案大致相同 由于病情的危重及复杂，更易发生低血压，恶性心律失常，猝死，血滤器凝血或血栓栓塞，注意观察和防范。 CRRT的抗凝规范 1.全身肝素抗凝法，首剂10-20mg(20u/Kg),以后每小时追加2.5-5mg,CVVH首稀释时肝素可减少用量。 2.低分子肝素法，速避凝或法安明用于高危有出血危险的患者，首剂静注15-20h/Kg,以后追加7.5-10h/Kg，h依据抗Xa因子水平调整剂量。（临床 经验表明速避林0.4ml或法安明5000U iv 可维持4h抗凝） 3.无肝素抗凝法，先用肝素盐水(5000U-7000u)冲洗滤器及管路，血流速250ml/min，每时每15-30min用等渗盐水冲洗滤器，增加超滤并除去额外冲洗液，避免输血，以免增加凝血。 置换液（目前无商品性固定转换液） 1、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135mm/l,乳酸盐25mm/