理赔流程简介.pptVIP

处方 处方是否为具处方权医生出具。 处方书写是否符合专业常规，据此有助于判断虚假处方 所列药物是否与此次出险有关，药量是否符合一般规定。 处方与收据在内容与价格上的对应性。（中西药处方分列） 病历、病案材料 首诊日期及病史描述与出险事实是否相符。 每次就诊记录的连续性。 病历上记载的用药及检查治疗与收据是否相符。 注意区分非保险事故因素就诊相应费用，并进行扣除。 注意病历有无涂改、后期添加及多次就诊记录一次性书写痕迹，有助于判断真伪。 驾驶执照、车辆行驶证 注意有效性（年检时间）和真实性。 申请学习驾驶证的年龄最低为18岁，最高为60岁。 事故证明 注意真实性及可靠性。如不同证明的常规格式、通常的叙述方式、章的规格。 注意与申请人对出险经过描述的对应性，是否存在不合理性 慎重对待单位出具的事故证明，尤其对单位（小型集体或私营企业）投保应提高警惕，必要时进一步调查核实。 对见证人书面证明应注意核实，辨别真伪，亲属及与申请人关系密切者的书面证明不宜作为唯一的事故见证文件。 死亡证明 注意证明中记载的死亡原因、地点、导致死亡发生之疾病或事故发展情况。 出具机构的合法性、证明规范性。 注意与出具人核实出险情况和出具背景。 不全作业流程 服务中心不全作业事项 常见不全类型 服务中心接案审核受理 不通过/不全 退件补全 通过 理赔处核赔理算 正常理赔结案 不全 接案后检核案件，不全则退件处理，需一次性书面告知客户需补全资料(理赔申请书背面需按要求为客户勾选) 理赔系统中不全案件需每天检查，追踪处理。 不全通知书的列印递送 补全通知，客户资料补全后,服务中心应及时受理,扫描影像后邮件发送给该理赔件核赔员.必要时电话通知核赔员.补全资料的原件及时以附件形式和当日理赔件邮递理赔处 不全系统的查询 病历不全 发票不全（姓名更改、分割单原件+发票复印件、费用清单不全） 身份证明不全 授权委托、监护人关系、继承人关系等文件不全 重要文件提供复印件需补原件检核 生育险结婚证明、准生证明 误工费申请材料：医师休养证明，请假证明 骨折疗养金：骨折的摄片报告 死亡：三证、法继人关系证明、委托书等 特定疾病理赔：相关病历、诊断证明、病理等关键诊断报告 意外险：意外事故证明，官方处理报告，责任认定书，驾驶证行驶证等 工伤残疾：残疾鉴定，工伤认定，工伤鉴定 交查作业流程 交查系统流程 交查注意事项 交查报告书写要点 服务中心 系统受理 理赔处审核理算 交查系统 事前调查 理赔结案 服务中心交查案件审核，重大需调查案件及时上报备案 因按核赔员要求及时完成各调查项目（核赔员应给予调查员明确的调查指示及方向） 调查员需根据案情及核赔员的需求分析并制定自己的详细调查计划依照执行 调查所得信息资料及进展状况因及时反馈 核赔员以便调整调查方向 调查前应充分进行准备工作，确定因备工具 调查中因注意取证的合法性，及证据的有效性 调查后因及时书写调查报告，总结分析案情 各调查员因注重维系调查渠道的关系，开拓调查网络和资源 格式：主要包括的项目有案件编号、案情简介、调查对象、调查项目、调查经过、调查结论、取得证据材料等 案情简介：简单描述保险事故的发生情况，投保内容，保险责任，涉案金额等，不超100字 调查项目：根据核赔员的要求，需要进行调查的项目。 调查经过：详细描述调查的过程，获得的信息内容等，主要是对保险事故发生的时间、地点、当事人、经过、结果、责任类型、伤残程度的确认过程。 调查结论：调查员根据调查获得的信息，结合对整个案情的了解，分析得出的调查结论。只是对调查项目作出结论意见，非案件结论 服务中心发现不合规案件应先予退件处理 重大案件需及时上报，对需调查案件及时调查，了解案情并如实反映 特殊案件因根据业务员提交的特殊需求表最终批示送件作业，特需表需打印附在案件一起送件 慰问金理赔或协议理赔需联系客户配合签署相关理赔协议，作好后续服务工作 自核件标准 作业流程及要点 案例演示（附件2） 单纯意外日额2000块以下案件。核赔权限下放各服务中心客服人员，系统随机派件，并由服务中心主管负责案件复核。 自核流程 系统自动派件 自核人员审核理算 系统作业 主管复核 结案归档 案件材料是否齐全，合规 （身份类材料、事故证明类材料、险种特殊要求材料、授权情况下授权书） 契约状况确认 意外事故确认，意外事故是否发生于保期内（区别于保前事故保后治疗） 事故人与被保险人身份确认 医院是否合格，就医过程是否合理是否有疾病治疗内容，住院天数确认 注意查看理赔记录 理算时确认条款及协议责任约定，不要漏赔。 现状： 服务中心结账时间影响理赔件作业—理赔时效延迟 各服务中心结账时间不统一比较混乱 要求： 统一理赔结账时间：次日早晨8:30及时结帐 服务中心特殊情况