重度持续哮喘[精选].ppt

邓丽君 因哮喘发作险些丧命的张敬轩 病 案 王某，女，63岁 主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。 症状：端坐呼吸，喉中作水鸡声，喘息鼻煽，气 短息促，咯黄色黏痰，口干，烦热，面赤汗多，烦躁。 既往史：有支气管哮喘30年，此次起病前有感冒 查体：口唇、指端发绀，双肺闻及大量哮鸣音。 舌质红，苔黄腻，脉滑数 胸片：肺气肿 思考 主诉：反复喘促30余年，再发1周，加重2天。 围绕主诉，考虑相关疾病？ 进一步问诊与检查什么？ 与哪些疾病鉴别？ 初步诊断（西医、中医、中医证候）？ 救治方案？ 【概念】 重度持续哮喘 ——在支气管哮喘的基础上 ——因感染或某些激发因素使哮喘严重急性发作 ——经常规治疗不能缓解 ——并继续恶化或伴发严重并发症 诱发因素 1.接触大量致敏原和精神创伤： 气管高度痉挛引起的气管狭窄 2.呼吸道感染，诱发致死性哮喘的可能因素 3.过量使用β2受体激动剂： 症状缓解但掩盖了炎症进展，造成气道反应性增高 4.对病情缺乏恰当的评估与监护： 对咳嗽性哮喘误诊为炎性病变或心功能不全 发展为重症哮喘的因素 与医生有关因素 发展为重症哮喘与病人有关的因素 与医生有关因素 未能正确估计病情，轻中度哮喘未能认识到有发展为重度哮喘的可能 对重度哮喘激素应用量不足 对皮质类固醇应用有恐惧心理 缺乏对哮喘病的理解 过多依靠支气管扩张剂 不能坚持有效地治疗方案，过多的使用其他无效方案 发展为重症哮喘与病人有关的因素 未按医吃药 恐惧使用激素的心理，自己减量使用 不去医院就诊，希望能自己缓解或自己改变治疗方案 缺乏必要的治疗 急救就诊过晚 经济困难无钱治疗 心理障碍或对疾病缺乏正确认识 拒绝治疗，对治疗缺乏信心 过敏原未除 家庭不和 重度持续哮喘发作时造成气道阻塞 一方面因呼吸做功阻力增大，耗氧增加，二氧化碳产生增多，直接引起低氧血症和二氧化碳潴留 另一方面因肺脏通气/血流比例失调而引起低氧血症 ——这两种结果导致肺动脉高压，呼吸衰竭和致命性心律失常 气道严重阻塞的心跳骤停可能发生的指征 神志改变，如昏迷、恐慌、精神异常 紫绀，PaO260mmHg 心动过速，心率110次/分 不能说出一句完整的话（单音吐字） 胸部听诊呼吸音低，无哮鸣音及罗音，心音减弱 心动过缓 耗竭状态，全身冷汗，面色灰暗 呼吸频率30次/分 PaCO2趋于正常或上升 pH值下降 体 征 呼吸急促，频率大于30次/分，口唇、甲床发绀，有明显三凹征或胸腹矛盾呼吸 双肺广泛哮鸣音 但哮鸣音不能作为估计气道阻塞程度的可靠体征 因“胸静”型哮喘是一种极严重的哮喘，但听诊听不到哮鸣音，且呼吸音很低 心率大于120次/分，或伴严重心律失常 诊 断 重度持续哮喘多是在哮喘发作数天或数周后得不到有效控制的基础上再次急性加重 部分患者是在哮喘发作数小时甚至数分钟后发生 诊断重度持续哮喘的关键不在于其发作时间的长短，而在于其严重程度 鉴别诊断 【急救处理】 重症哮喘的处理 确认有无恶化诱因 保证氧的供给 ?2受体兴奋剂等支气管扩张剂 糖皮质激素类 补液 抗生素、祛痰剂 机械通气 中医病因病理 【寒哮、热哮、痰哮】 随感邪寒热不同，素体阴阳偏重不同而分 寒哮——病因于寒，素体阳虚，痰从寒化——寒痰 热哮——病因于热，素体阴虚，痰从热化——痰热 痰哮——痰气壅实，寒热不著，素体阴阳不偏 【急救处理】 二、辨证救治 1．寒哮 症状：呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。 证机概要：寒痰郁肺，气道不畅。 治法：温通散寒，化痰宣肺。 1.寒哮 处理： （1）方药：小青龙汤或射干麻黄汤加减。 （2）中成药：猴枣散。 （3）针灸： 针刺大椎、中府穴，火罐拔吸15分钟。隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴。 （4）其他疗法：天灸。 2.热哮 症状：气粗息涌，喉中痰鸣，胸闷胁胀，咳痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。 证机概要：痰热壅肺，肺失宣肃。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 2.热哮 处理： （1）方药：定喘汤合三子养亲汤加减。 （2）中成药：急支糖浆；鲜竹沥口服液；穿琥宁注射液；醒脑净注射液；复方丹参注射液；双黄连粉针。 （3）其他疗法：梅花针刺大椎、曲池、风隆穴，火罐拔吸15分钟。 3.虚证 症状：气促胸闷，喉中哮鸣有声，无力咯痰，倦怠乏力，神疲紫汗，纳呆，二便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑。 证机概要：脾肺亏虚，痰浊中阻。 治法：健脾益肺，化痰平喘。 3.虚哮 处理： （1）方药：四君子汤合三子养亲汤加减或固本平喘汤加减。 （2）中成药：固本咳喘片；温胆片；银杏叶片；十味龙胆花颗粒；咳喘胶囊；