重症患者的镇静与药物选择[精选].ppt

重症患者的镇静与药物选择Wolfgang HeinrichsJohannes Gutenberg University Mainz, FRG 现代镇静:监护与记录 RAMSAY-Score 镇痛 + 镇静 镇静之前: 镇痛充分 苏芬太尼 (芬太尼) 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类) 中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin 镇痛 鸦片类 iv 苏芬太尼 芬太尼 吗啡 雷米芬太尼 氯胺酮/S-氯胺酮 局部麻醉 硬膜外，神经丛阻滞 PCA/PCEA 鸦片类 - 背景敏感(Context Sensitive)半衰时间 一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间 ICU 雷米芬太尼 + 丙泊酚 vs. 苏芬太尼 + 丙泊酚 雷米芬太尼 停药后 20 分钟: 100% 患者清醒 苏芬太尼 停药后 30 分钟: 70 % 患者清醒 雷米芬太尼 组: 需更多 丙泊酚 副作用: 雷米芬太尼 输注的意外中止造成应激与疼痛. 镇痛 与 镇静 如果镇痛是首要的: 为什么还要镇静? 镇静时的氧耗 镇静 丙泊酚 咪唑安定 氟硝安定 神经安定剂 氯胺酮 丙泊酚镇静的优势 镇静的深度可控 真实模拟昼-夜节律 快速复苏与清醒 可保持持续交流 Kontext-sensitive Halflife 应用咪唑安定后复苏 丙泊酚镇静的不足之处 ?? 脂肪负荷 ?? 脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2% ICU中脂肪不耐受性综合征 ARDS MOF 败血症 肝衰竭 肝素 (小剂量) 任何原因导致的休克 脂肪监测 脂血症 (低敏感度) 血清甘油三酯 4 mmol/l (350 mg/dl) 每日控制 如果甘油三酯浓度增高, 建议暂时停止丙泊酚 输注 目标: 甘油三酯 2 mmol/l 脂肪清除 最大清除率 3 g / kg / d 脂肪-负荷丙泊酚 1% vs. 2% 甘油三酯浓度 丙泊酚 1% vs. 2% (Ramsey 1-2) 自主通气与镇静  自主通气 提高 VA/Q 自主通气 自主通气的呼吸功不增加总氧耗 肌肉 松弛 ? 重症多神经病变 应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者 肌肉松弛可造成多神经病变， 此法应视为不得已之选. 肌肉 松弛 -不!! 一个现代理念: SESAM SeSAM Sequentiell （系列） Sedation （镇静） Analgesia- （镇痛） Management （管理） 在 ICU J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, G?ppingen SESAM 24小时 SeSAM I 72小时内 SeSAM II 72 小时 SeSAM III 费用如何? ICU 药物花费 ICU 总费用 减少持续静脉镇静治疗的目的 在于缩短机械通气时间 每日自主通气的练习可减短机械通气的 时间，减少重症监护费用， 比普通治疗并发症更少. Mainz ICU 费用 1999 - 2000 预算-盈余 2000 SESAM-理念的实现 有创人工通气的每日削减 更多使用无创面罩通气 更多应用外源性营养 丙泊酚 2% 1000 mg/50ml 3-10 ml/h 镇痛: 鸦片类 芬太尼( Fentanyl) Boli: 0,1-0,3 mg 哌腈米特(Piritramid) Boli: 7,5-15 mg 哌替啶（Pethidin) Boli: 25-50 mg NSAIDs 安乃近（Metamizol） 1000-2500 mg 二氯芬酸（Diclofenac） 50-100 mg Supp. 局部镇痛 硬膜外镇痛 腰部 罗哌卡因 J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., München 1999 丙泊酚 2% 1000 mg/50ml 3-10 ml/h 苏芬太尼 500 μg/50ml 2-10 ml/h 可乐定（Clonidin） 2,25 mg/50 ml 0,5-2 ml/h 其他镇静药: 咪唑安定 2,5-5 mg Bolus 氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5 mg Bolus 局部镇痛 硬膜外镇痛 腰 e.g. 罗哌卡因? 2 mg/ml 10-20 mg/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Managemen