重视开展气象因素对心血管疾病影响的研究参考资料.doc

心肌炎这一术语最初由Corvisart于19世纪早期提出。然而，在20世纪初期随着人们认识到冠状动脉疾病是心脏病的一个重要原因，心肌炎这一术语在很大程度上被摈弃了。为使心肌炎的诊断指标标准化，于1987年提出了达拉斯分类。但是这一分类存在一些缺陷，如病理学诊断上易出现不一致，取样误差，以及未考虑病理性改变的确切原因。更由于缺少用于明确炎症的其他免疫学染色和用于病毒诊断的聚合酶链反应（PCR），这一分类不再作为金标准用于病毒性或自身免疫性心肌炎的诊断。所以近年来对病毒和自身免疫性心脏病进行重新定义的努力可能会导致所谓的“达拉斯标准的灭亡”。根据1995年世界卫生组织（WHO）心肌病的分类，诊断的金标准是具有心内膜心肌活检符合达拉斯标准的组织学证据加上新的免疫组织化学和病毒学PCR技术的检查 。这些新的诊断工具的应用使人们对心肌炎的病因学能够更好的鉴别，并重新燃起对心脏炎症反应过程机制的兴趣。这些对疾病的新的认识，必然导致新的病因学指导的治疗策略的发展。 急性心肌炎的诊断是心脏病学最具挑战性的难题之一。它的本质远未被认识，对其病理生理学也缺乏了解。本文提出一个总的诊断途径，聚焦于病毒病因学和相关的自身免疫过程，并对急性病毒性心肌炎患者的治疗选择作一综述。 1 发病机理 心肌炎是临床表现和预后变异很大的疾病。为了更好的理解其通常不可预测的进展，必须找到其根本的病理生理学过程。心肌炎习惯上按发病时间顺序分为3个不同的病理生理学阶段。在第1阶段，由于病毒介导的溶解作用造成直接的心肌细胞被破坏，引起细胞结构的降解，这样使病毒更易进入细胞，导致心肌细胞进一步损伤和心脏扩大。这一初期阶段常不被注意，因为早期的损伤常被先天性免疫应答所阻断。第2阶段由初期心肌细胞损伤触发的免疫失调引起。早期的细胞和体液免疫反应在第1阶段可能有助于改善预后，但相反也可成为第2阶段的伤害原因。这其中部分原因是由于分子的相似性，即病毒和心肌具有共同的相似抗原决定簇。最后，在第3阶段，由于广泛的心肌损伤导致典型的扩张性心肌病（DCM）表现。在心肌炎患者中发现自身抗原的交叉反应抗体，预示着向DCM发展。最近Caforio等的研究发现，在无症状的亲属中，心脏自身抗体预示着疾病的发生。提示心脏自身抗体可作为心肌炎发展为DCM的预测因子。自身免疫反应发生的另一机制是病毒介导的心肌细胞损伤，从而导致细胞内心肌蛋白的释放。后者可激活T细胞和相关细胞因子机制，导致自身免疫性心肌炎。由病毒引起的早期心肌损伤，以及持续的低度炎症，导致持久的心肌损伤和修复性纤维化。炎症细胞还可产生基质降解蛋白酶，在第3阶段所有因素综合起来导致左室（LV）扩大和心功能不全。 从病毒感染进展到心力衰竭的过程中有两个重要的现象仍无法解释。首先，一些在开始表现为暴发性心肌炎并需要加强血流动力学支持的患者可在数天内迅速恢复，与急性（亚急性）心肌炎比较有更好的远期预后，后者因为发展为DCM而预后更差，产生这种差别的确切原因仍不明确。有人假设暴发性炎症反应可以清除病毒，使得心肌暂时顿抑和功能不良。这些患者很可能不再进入第2阶段即病毒损伤介导的自身免疫反应，而那些急性（亚急性）但是炎症反应并不充分的持续性病毒感染患者更易于出现心脏的自身免疫性炎症和损伤。 其次，目前仍不清楚为什么只是某些患者发展为心肌炎。引起心肌炎的嗜心脏病毒，包括腺病毒（ADV）、肠道病毒（EV）、EB病毒、人疱疹病毒6（HHV6）、细小病毒B19（PVB19）和巨细胞病毒，都是常见的引起的咳嗽病毒。超过90%的人在一生中会感染其中的一种或多种病毒而不出现心脏受累，只有特定的一小部分会出现临床症状。心肌炎的确切发病率仍不清楚，部分原因是由于以往研究中所用的诊断方法不太敏感。这可能会低估心肌炎的真实发病率。研究发现，在35岁及以下人群不明原因死亡者中，心肌炎的患病率超过42%。所以，某一遗传背景，无论与免疫改变有无关系，看起来是心脏感染病毒后出现心肌炎的临床症状和（或）进展为DCM所必需的。最近Caforio和Iliceto所作的综述显示，在心肌炎和（或）DCM患者，心脏特异性和疾病特异性IgG类抗体可以作为危险亲属的潜在生物标记物。与此类似，有资料表明，柯萨奇病毒B3感染后抗肌萎缩蛋白基因突变可促使心肌炎和心力衰竭的发展，而心肌损伤是由于抗肌萎缩蛋白（dystrophin）和（或）肌聚糖（sarcoglycan）被病毒蛋白酶裂解。所以，未来的研究应着重于理解潜在的遗传易感性和相关的免疫应答，用以解释为什么有些人病毒感染后易于出现心肌炎的临床症状，而其他人以后自动恢复或进展为特发性DCM。 2 诊断 急性心肌炎的初期评估包括详细的病史和仔细的物理检查，以期寻找出任何可