(2010年执业医师实践综合第3讲讲义.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第3讲讲义 概述 第二节 胸痛 一、概述 胸痛是胸部的疼痛感，是门急诊经常遇到的症状。 胸痛可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。 由于胸痛经常突然发作，可能危及生命，最常见的胸痛是心脏病引起的胸痛，因此对胸痛的病因的认识非常重要。 大部分非心源性胸痛来自于壁层胸膜或胸壁。肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。 警惕四类可能危及生命的胸痛：心肌梗塞、张力性气胸、大面积肺栓塞以及主动脉夹层。 二、常见病因、发生机制和临床特点 （一）胸痛的病因包括： 心血管疾病：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心肌心包炎、瓣膜病等； 呼吸系统疾病：气管炎、肺炎、胸膜炎、脓胸、气胸、肺癌等； 皮肤肌肉骨骼病变：带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨骨折、肋间肌肉损伤等； 纵隔内其它器官或脏器病变，脊柱病变：食管炎、主动脉瘤破裂、肺栓塞等。 （二）根据疼痛的部位可以将胸痛分为以下三类： 1. 胸壁痛引起胸壁疼痛的原因包括皮肤，胸壁软组织，肋骨及肋软骨，以及神经病变。其特点在于咳嗽以及躯体运动可以明显加重疼痛，疼痛持续存在，部位较局限，定位准确，按压疼痛部位可使疼痛加剧。带状疱疹的疼痛特点为“烧灼样”感，沿肋间神经走形部位分布，可以累及一个到多个肋间，不超过前胸正中线。 乳房疾病引起的疼痛多为胀痛或针刺痛，注意有无乳房肿块、分泌物、周期性变化等。 肋间肌肉损伤可由于剧烈咳嗽、外伤等引起。肋骨骨折主要见于外伤，少数由长期剧烈咳嗽引起。肋软骨炎好发于2、3、4肋软骨，局部可以出现肿胀或包块，有压痛。 肋间神经炎主要为表浅的刀割样疼痛，疼痛病变区域可有感觉过敏或麻木。 根性痛是由于神经后根受压和炎症刺激引起的。为剧痛或钝痛，因为活动或咳嗽加重。见于椎间盘突出、强制性脊柱炎、脊椎肿瘤和脊髓的炎性或恶性疾病。 2. 胸膜性胸痛其特点是疼痛与呼吸有关，为锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时缓解。 胸膜性胸痛常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸、以及累及胸膜的肺实质疾病，如肺炎，肺栓塞和恶性肿瘤等。 牵涉痛在病变累及膈胸膜时可以出现，膈肌中央部位的疼痛可以放射到颈肩部，膈肌外周部位的疼痛可以放射到下胸部、腰部和上腹部。 3. 纵隔性胸痛纵隔脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可以引起胸痛。纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常位于胸骨后或心前区，也可以放射到颈部、上臂及后背。 心绞痛以及心肌梗塞是胸痛的常见原因，也是最重要、最需引起重视的疾病。心脏引起的胸痛还可见于心肌炎，心包炎。 血管疾病引起的胸痛可见于肺栓塞、主动脉夹层。可能危及生命，要时刻警惕。 气管可以引起胸痛，可见于哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张。为痉挛样疼痛，多由于剧烈咳嗽刺激气管黏膜上的神经末梢引起。 食管疾病引起的疼痛多与返流性食管炎有关，为“烧灼样”疼痛，与进食有关。可伴有反酸、嗳气等消化道症状。食道贲门黏膜撕裂与剧烈呕吐有关。慢性食道疾病引起的疼痛需考虑肿瘤以及食道动力性疾病。 4. 其他胸痛良性胸痛多发生于左侧胸部，常于休息或轻度活动，或情绪激动时发生，为锐痛，持续30秒至5分钟不等，常伴有呼吸困难和高通气。心脏神经官能症表现为短暂的（几秒钟）刺痛或持久的（几小时）隐痛，患者喜欢不时的大吸一口气或叹息性呼吸。多伴有心悸、疲乏及神经衰弱等症状。 诊断思路 四、诊断思路 1.病史采集 （1）针对胸痛的问诊 胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。 放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。 伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。 （3）就诊情况、既往史、家族史。 2.体格检查 （1）生命体征：T、HR、RR、Bp，怀疑主动脉夹层需要检查不同肢体的血压。 （2）口唇、黏膜、皮肤：发