骨科临床经验之谈..docVIP

1. 堤防隐性骨折1.1（股骨干中上1/3骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X线片提示左股骨干中上1/3骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查X线片，因为担心合并股骨颈骨折，便拍骨盆平片，未发现异常，遂手术，切开复位加压钢板内固定。手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查X线片。X线片出来后，股骨颈骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁X线片没有放射科拍摄的X线片清晰。 不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是看不出来的股骨颈骨折隐性 我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆X片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时在场有很多人,包括我们医院的人.半月后,这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢救,后来抢救过来了,自杀的原因是老太太髋部经常疼痛,不能走路,她的儿女、儿媳说老太太娇气,没有骨折怎么能老是不好,医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自杀,抢救过来后,还是说髋部疼痛,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折,这时以是20天后,家属反映过来后,告到医院,赔偿-----. 患者因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院X－ray :右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位8孔钢板内固定，术后13天，切口愈合，复查X-ray示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7个月后仍不能下病活动，自觉右髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray ：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约2cm。后查髋关节CT发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定”，“右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定”。 教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理由，但医者当细心! 一例外院诊断为股骨中段骨折病人，此人还是通过朋友找到我让我治疗，入院时我只简单的询问病史，看过片子后决定手术处理。（怎么了－撞车了、哪里疼－腿痛，看过片子－你的腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。）一周后行手术，钢板内固定手术很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能忽视患者每一句话，尤其是外伤病人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。症状、体征、辅助检查三角关系。 1.2复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确 患者 车祸 双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折,很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是不对劲,双下肢不等长!!!右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行X先检查-----髋关节脱位！。 患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅CT及左侧的股骨干和胫腓骨骨折X线检查,诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加CT检查----髋关节后脱位!!最后这名患者康复出院. 教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！ 2.拍片时忽略了拍骨盆平片！！3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于X线片有疑问的患者应该做CT检查,进一步明确诊断。 1.3对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部CT！ 我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上120收了一个病人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任）一起会诊，X线检查：T12骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不凝血。血压100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了，让我再带病人去作个头颅CT。于是我推着病人去作CT,在作CT过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出血，急忙做完CT后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压：80/50mmhg。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。 这也是由于经验不足，在作CT时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅脑损伤了。还有因为晚上不能作B超，又想给病人省钱，未作腹部CT，结果漏诊！