骨科常见病诊疗常规..docVIP

骨科常见病诊疗常规 杨东亮 类风湿性关节炎诊疗常规 临床表现 20~60岁多发，以45岁最为常见，发病率女性为男性的2~3倍；大部分起病缓慢，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。 关节表现：晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍 关节外表现：类风湿结节，类风湿血管炎，肺部改变（间质性变、结节样变、胸膜炎），心包炎，胃肠道不适（上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多为抗风湿药所致），贫血、干燥综合征。 实验室检查：RF（+）、急性期ESR升高，补体升高 X线片：以手指和腕关节的X线片最有价值。 诊断标准 参照美国风湿病学会1987年修订的标准： 1晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； 2有三个或三个以上的关节肿，至少6周； 3腕、掌指、近指关节肿至少6周； 4对称性关节肿至少6周； 5有皮下结节； 6手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）； 7类风湿因子阳性（滴度1:20）。 上述七项中四项者即可诊为类风湿性关节炎 鉴别诊断 1强直性脊柱炎：多见于男性青年，以非对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。RF（—），HLA-B27（+）。 2骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如类风湿性关节炎明显，以累及负重关节如膝、髋关节为主。血沉增快多不明显，血清RF（—）。 3系统性红斑狼疮：本病关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下。 4风湿性关节炎：多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等，ASO（+）。 治疗 1一般性治疗：适当休息，急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等 2药物治疗： （1）非甾体类抗炎药（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、双氯灭痛、炎痛喜康等）（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬缓释胶囊（芬必得）0.3克3/日口服，双氯芬酸钠肠溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。） （2）慢作用抗风湿药 甲氨蝶呤7.5~15mg/次,每周一次,口服或肌注 雷公藤多甙片20mg/次,口服,Tid 金合剂:硫代苹果酸金钠, 每周肌注1次,由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg, 待有效后注射时间可延长; 金诺芬3mg, Po, Bid 柳氮磺吡啶2g/日,分3~4次口服,由小剂量开始 其它有青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素A等。 （3）生物制剂：γ干扰素、抗TNFa抗体、抗T淋巴细胞及其受体的单抗 （4）中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等内服、风湿康擦剂外用（伤湿止痛膏、东乐膏、骨痛贴膏） （5）肾上腺皮质激素，只有在其它疗法无效后才用，不良反应多 3电针治疗、穴位埋线、理疗等 4痛点阻滞治疗 5对有关节畸形或粘连者可用小针刀治疗 6药浴，每日一次 强直性脊柱炎诊疗常规 临床表现 起起病缓慢面隐匿，发病年龄多在15~30岁，40岁以后发病者少见。男性患病率至少是妇性的5倍，且男性症状往往重于女性；早期症状往往是腰痛，位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动。最终脊柱出现驼背、颈强等畸形。另约半数患者因下肢周围关节炎为首症而求治。尤其是年青患者，表现为髋、膝、踝大关节非对称性肿痛，反复发作和缓解，往往遗有活动障碍。 诊断标准：参照美国1966年纽约标准： 1腰部前弯、后仰、侧弯的三向活动受限； 2腰背或腰椎痛； 3胸廓扩张度2.5cm； 4骶髂关节炎的X线分级：0级为正常；1级为可疑；2级为微小病变；3级为中度，即关节面出现侵蚀、硬化、关节狭窄或增宽；4级为重度，即关节强直。 凡具有X线3~4级的双侧骶髂关节炎并伴有上述任一症状者可以确诊为强直性脊柱炎； 或有3~4级的单侧骶髂关节炎或2级的双侧骶髂关节炎伴有第1或同时有第2和第3条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎； 无临床症状的双侧骶髂关节炎者则为可能的强直性脊柱炎患者。 鉴别诊断 1类风湿性关节炎：见类风湿性关节炎诊疗常规； 2弥漫性原因不明骨骼增生症：脊柱强直出现在老年人，病变以胸椎段为主，不出现骶髂关节炎。 3 Reiter综合征：可出现脊柱区疼痛，查HLB-A27可能为阳性，起病均较急，仅有不足半数患者会出现骶髂关节炎，且不对称性发病，大多数出现周围关节炎症，可伴有皮肤或指甲病变或尿道炎等； 4银屑病性关节炎：可出现脊柱区疼痛，骶髂关节炎为不对称性发病，查HLB-A27可能为阳性，大多数出现周围关节炎症和皮肤银屑病性皮损； 5 炎性肠病性关节炎：发病较慢，伴有胃肠道炎性症状，多数是周围关节发病，少数出现骶骼关节炎的患者为对称性发病。 治疗 1一般治疗：鼓励患者适当锻炼，尤其是脊柱及髋的屈曲活动。