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以循证医学为基础 2004年,全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识 这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内容进行了更新 严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高 严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后 2008GRADE分级系统 附2004Delphi分级 第一部分 严重脓毒症的治疗 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体疗法 早期复苏-1 针对确定存在组织低灌注(经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L)的第一时间,而不是延迟到患者入住ICU后实施 是整个治疗中必不可少的一部分 最初6小时内的复苏目标: 早期复苏-2 在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% 同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg?min)]来达到目标 诊断-1 如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误, 推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本 为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 诊断-2 推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶 一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法 抗生素治疗-1 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 推荐在确认脓毒性休克(推荐级别:1B ) 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时(推荐级别:1D ) 在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用 推荐级别:1D 抗生素治疗-2 a 推荐早期抗感染的经验疗法包括使用一种或多种覆盖潜在病原微生物(细菌和/或真菌)的广谱抗生素,并且具有良好的组织穿透力 推荐级别:1B b 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 推荐级别:1C 抗生素治疗-2 c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗 推荐级别:2D d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 推荐级别:2D e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5 天 ,一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 推荐级别:2D 抗生素治疗-3 推荐疗程一般为7-10 天 但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程 如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险 感染源控制-1 a 对一些需紧急处理的特定感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等)要尽快寻找病因并确定或排除诊断 推荐级别:1D 在症状出现6小时以内完成 推荐级别:1D b 对所有脓毒症患者均应进行感染灶的病原学检查,对脓肿或局部感染灶进行引流、清除坏死组织、拔除可能引起感染的置管或消除微生物污染 推荐级别:1C 感染源控制-2,3,4 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预 推荐级别:2B 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 推荐级别:1D 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 推荐级别:1C 液体疗法 推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏,目前没有证据支
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