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现代心力衰竭治疗 民大附院蒙心内科 佟玉清 2010.11.12 概 述 心力衰竭是由心脏疾患所致血流动力学、肾脏、神经内分泌系统异常变化的临床综合症，根据临床特点可分为收缩期功能不全和舒张期功能不全。虽然现代心衰的诊治水平有了很大的进步，但其发病率和死亡率仍居高不下，已成为严重威胁人类健康的主要疾患之一。 据Framinghan调查美国心衰患病率50-59岁年龄组0.8%,60-69岁为2.3%,70-79岁为4.9%; 左室舒张功能不全心衰占25-40%(中年者15%,老年者41-45%); Framinghan40年研究发现:发生CHF后, 平均生存期男性仅1.7年,女性3.2年;1年生存率男性57%,女性64%;5年生存率男性25%,女性38%. SOLVD试验显示心衰患者LVEF45%,随访1年,总死亡率18%. Consensus试验严重心衰第1年死亡率36%，中度心衰4年死亡率35%。 第一部分经典心力衰竭药物治疗 传统观点认为： 心力衰竭主要是由于心肌收缩力减退及由此而引起的血流动力学改变和临床症状，在治疗上主张直接刺激心脏收缩，增加左室射血分数及扩血管和利尿减轻心脏前后负荷。 实践证明正性肌力药物短期可产生即刻血液动力学益处，长期增加病残率和死亡率；直接血管扩张剂舒张周围血管，降低射血阻抗，可能提高射血分数，短期可缓解临床症状，但长期不一定产生临床效益。 经典心力衰竭药物治疗方法 寻找病因 病因治疗 收缩功能衰竭 舒张功能衰竭 非药物治疗 药物治疗 体力及精神负荷 利尿剂 利尿剂 Na盐摄取 血管扩张剂 血管扩张剂 洋地黄类 钙拮抗剂 非洋地黄正性肌力药 ? -受体阻滞剂 终末期、顽固难治性心衰 心脏辅助装置 心脏移植 一、利尿剂 利尿剂是治疗心力衰竭必不可少的第一线药物，多中心研究表明，利尿剂对心力衰竭的疗效确切，可有效地缓解临床症状，但不能提高长期生存率和降低心血管事件发生率。 利尿剂的应用原则： 1、根据心衰程度选择不同的利尿剂 轻度心衰：噻嗪类； 中度心衰：噻嗪类+潴钾类； 重度心衰：攀利尿剂+潴钾类； 极度心衰：攀利尿剂+噻嗪类+潴钾类 2、从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d、呋塞米20mg/d）逐渐加量。 3、一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以 最小有效量长期维持。 4、每日体重的变化是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 5、 低、中、高效能的利尿药均可治疗心衰，常与ACE抑制药和β受体阻断药合用。 托拉塞米的优点： t1/2较长，生物利用度较高为76～96％，且吸收不受药物的影响。其利钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作用却弱于呋塞米；还能抑制Ang II 的收缩血管和促生长作用。体外实验证明它抑制大鼠、母牛、豚鼠肾上腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾胞浆部分受体的结合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因 。 利尿与利水的不同意义利尿与利水的不同意义： 除螺内酯外均为排盐利尿药（利盐药），即它们原始抑Na+再吸收而后排水，排水是继发于排钠所致。它们在缓解心衰的容量超负荷和充血症状的同时，常伴有RAS和交感神经的激活、并降低肾小球滤过率；对低钠者（Na+低渗透性）少效，甚至进 一步促其低钠。在此情况下，袢利尿药将使电解质障碍进一步恶化 利水药 其原始作用