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外科组条文释义参考 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 医务科负总责 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。（医务科） 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。（医务科、护理部） 医嘱制度与流程 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科、护理部） 监管记录 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。（医务科、药剂科） 督导改进记录（月处方、医嘱点评结果）；病历资料 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 医务科、护理部负总责 【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。（医务科、护理部） 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。（医务科、护理部） 3.下达口头医嘱应及时补记。（医务科、护理部） 见医嘱制度与流程（流程图）；病历资料 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续低履行