耐药环境下社区呼吸道感染抗菌药物的合理应用1.ppt

要点：肝肾功能损害患者使用β-内酰胺类需要调整剂量 67 要点：肝肾功能损害患者抗菌药物剂量 大环内酯：阿奇霉素，肾功能不全患者无需调整剂量；罗红霉素，老年人、轻中度肝肾损害无需调整剂量 氨基糖苷类：肾功能减退者需要调整剂量 喹诺酮：左氧氟沙星，肾功能减退者需要调整剂量；莫西沙星，轻中度肝功能不全、肾功能不全包括尿毒症患者无需调整剂量 67 * 时间依赖性抗菌药物使用原则 该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间，每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生 汪复等。实用抗感染治疗学。2005版 梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-9 如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则 与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗菌药物使用原则 汪复等。实用抗感染治疗学。2005版 王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。 各种抗菌药物的PAE(小时) 罗红霉素和阿奇霉素的半衰期较长，还具有较长的抗菌后效应(PAE)， PAE与剂量呈明显的依赖 罗红霉素150 mg口服、每日3次和阿奇霉素500 mg、每日2次，明显给药剂量过大，不符合该类药物的药代动力学规律， 不但造成浪费，也增加不良反应 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 金黄色葡萄球菌 5.4-5.5 0.85-1.8 2.36-3.48 1.93-5.4 肺炎链球菌 5.4-5.6 1.0-5.8 浓度依赖性抗菌药物使用原则 该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关 血液浓度(mg/L) 1 10 0 24 12 Cmax/MIC AUC/MIC MIC T > MIC 亚MIC浓度 PAE Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上 王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。 多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度 该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法 根据氟喹诺酮类药物的PK/PD特征，理想的给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高的血浆Cmax和AUC0-24 莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效 目前国内左氧氟沙星采用400mg/日的剂量对肺炎链球菌及G-杆菌均不能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行 IDSA(2007版)CAP将左氧氟沙星剂量提升至750mg，仍作为治疗CAP的一线药物之一 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效 左氧氟沙星以parC为首要靶点，筛选出parC突变菌株 莫西沙星以gyrA为首要靶点，同时作用于gyrA和parC parC突变株对拜复乐MIC99影响不大* 王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。 * parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。parC菌株对左氧氟沙星的MIC99高达1.7。对左氧氟沙星的耐药性增加。然而，对莫西沙星的MIC99值差异不大，故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感。 莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效 临床疗效 安全性 抗菌作用 抗菌 药物 病原体 患者 感染 耐药性 抵抗力 1 2 3 合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论 了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物 抗菌作用 PK/PD 参考说明书适应症及指南推荐 兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性 抗菌药物三角理论 杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。 权威指南的意义 由多学科专家基于循证医学原则共同制定 充分考虑 病原体构成与耐药性变迁 各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异 卫生经济学 减缓耐药上升趋势、保留后备药物 经常更新 弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性 氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一 入住ICU的患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星 常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析 作者 临床治愈人数/总人数 优势比(95% Cl) 氟喹诺酮组# 对照组* Norrby et al 239/314 229/305 1.06 (0.73–1.53) Carbon et al 286/348 144/168 0.77 (0.46–1.28) Fogarty et al 219/235 221/238 1.05 (0.52–2.14) Peti