脓毒性心肌病.ppt

邵逸夫医院 ICU4F 徐秋萍 主任医师 脓毒症心肌病 SIC合并心衰患者临床上可表现为心动过速、肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。 B超提示心脏扩大、左室射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降等。 血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、肺水增加等心衰/心源性休克的特征。但此血流动力学表现往往与脓毒症引起的高排低阻合并存在，容易被忽视及混淆。 积极治疗原发病，祛除诱因 对原发病和诱因的控制，是治疗SIC的首要原则，只有从源头上阻断，才能避免损伤的进一步发展。 控制心衰及心律失常 脏器支持 四、临床治疗 早期发现感染，早期使用抗生素、早期外科引流 尽管SIC患者存在心功能不全，早期液体复苏是必要的，对维持一定的前负荷有重要作用。 为了防止容量负荷过重，可在血流动力学监测下进行，如PICCO。 对于病情较重患者，或并发急性肾功能障碍患者，可使用CRRT。 1、早期目标治疗及液体复苏 液体管理 通过清除间质水肿，改善心肌组织的微循环 维持内环境 清除炎症因子及代谢产物等，减轻其对心肌组织损害 为营养及代谢支持创造条件。 2、CRRT 对于Sepsis Shock合并心源性休克的SIC患者，可联合使用儿茶酚胺类的正性肌力药物，如： 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 去甲肾上腺素+多巴胺 去甲肾上腺素+肾上腺素 需要注意此类药物容易引起心动过速，增加心肌氧耗，影响心肌舒张，甚至诱发心律失常 不建议联合使用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂类强心药（米力农）。 3、正性肌力药物 左西孟旦 钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。 主要不良反应为低血压、心动过速、血红蛋白减少和低钾血症 。  3、正性肌力药物 脓毒症心肌病Sepsis-induced cardiomyopathy 女性，40岁，“反复便血4月余，腹痛2天”入院 4月前出现便血，我院肠镜示:距肛8cm可见巨大隆起型肿块，病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。 2天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊CT示：“直肠癌放疗后，肠穿孔可能，腹膜炎表现”。急诊收治入院，测体温 ?37.4℃、脉搏 96 次/分 、呼吸?20次/分、血压82/54mmHg?。 急诊行“剖腹探查+直肠癌根治+乙状结肠造瘘”，术中可见腹腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明显，部分肠管表面覆脓苔。术中患者血压仍较低，需要血管活性药物维持血压，术后予以转ICU进一步监护治疗。 ? 病情简介 麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插管，气管插管，呼吸机辅助通气（A/C模式，给氧浓度 40%，Pi18 cmH2O，PEEP5 cmH2O， SpO2 99% ）。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口，双侧下腹部可见两根引流管，可见少量暗血性液体，腹软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，病理征未引出。  入科查体 T 37.4℃ HR 105次/分 R 14次/分 Bp 102/68mmHg(去甲肾上腺素4mg/50ml ，8ml/h) CBC 血气 生化 WBC 3.2 x103/μl PH 7.4 K 4.7 mmol/L N% 93.4% PaO2 192 mmHg PCT 42.7ng/mL Hb 6.2 g/dl PaCO2 36 mmHg CRP 大于320 mg/l HCT 18.6 % BE -2.3 mmol/l ALT/AST 6/10 IU/l Plt 120 x103/μl Lac 2mmol/L Cr 54 μmol/L 主要辅检 直肠癌伴肠穿孔 急性弥漫性腹膜炎 直肠癌根治+乙状结肠造口术后感染性休克低血容量休克? 诊断及初步处理 液体复苏 去甲肾上腺素维持血压 万古霉素针 +泰能针抗感染 呼吸机等其他对症支持治疗 液体复苏 乳酸、BE正常 抗感染 炎症指标下降 遗憾的是，休克越来越严重！！！ 急性左心功能障碍 ？ 急性心肌梗死 急性心肌炎 急性左心功能障碍 ？ 液体管理 CRRT 强心药物 处理 CRRT 液体管理及CRRT 强心药物 左西孟旦 急性左心功能障碍 急性心梗？ 心肌炎？ 脓毒症心肌病 sepsis-induced cardiomyopathy 非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大手术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出现心肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以及心律失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死亡。 此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或动物模型，故文献称之脓毒症心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SIC）、脓毒症心肌抑