第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱.docVIP

第十二章　凝血与抗凝血平衡紊乱 第一节 教学大纲要求 ⑴掌握 弥散性血管内凝血的概念、发生机制及弥散性血管内凝血引起出血、器官功能障碍、休克及及贫血的原因。 ⑵熟悉 凝血因子的异常、抗凝因子的异常、纤溶系统及其功能、血管的异常、弥散性血管内凝血的原因、影响弥散性血管内凝血发生发展的原因，弥散性血管内凝血的功能代谢变化。 ⑶了解 机体的凝血功能、机体的抗凝功能、纤溶系统及其功能、血管内皮细胞在凝血与纤溶过程中的作用、弥散性血管内凝血的分期和分型、弥散性血管内凝血防治的病理生理学基础。 第二节 教材内容精要 一、基本概念 (一)、弥散性血管内凝血（disseminated　or diffuse intravascular aguiation, DIC）DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶大量生成，进而微循环中形成广泛的微血栓，同时引起大量凝血因子和血小板消耗，并有继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、脏器功能障碍和溶血性贫血等一系列临床表现。 本概念中的关键词为“凝血酶大量生成”、“凝血功能失常”和“病理过程”。除了指明DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程外，还应该对DIC的凝血功能失常过程进一步描述。因为机体凝血与抗凝血（包括纤溶）机制平衡失调均可导致凝血功能失常，但并非所有凝血功能失常均属于DIC。在DIC凝血功能失常的过程，凝血酶大量生成是关键环节，从高凝状态（微血栓形成）转为低凝状态（出血）是其变化规律。DIC是一种病理过程，不是独立性疾病，它可由许多种疾病引起，也可以说它可以存在于多种疾病之中。应注意区别下列三种情况：①DIC：血液先发生高凝状态，而后转变为低凝状态；②血栓形成素质：凝血机制增强和/或抗凝血机制减弱；③出血素质：凝血机制减弱和/或抗凝血机制增强。 这个概念属本章一级概念，统帅整章内容。因此，病因、发病机制、功能代谢变化及防治等均是围绕“凝血功能失常”等进行讨论。 (二)、组织因子（tissue factor: TF，thromboplastin，CD142） 组织因子（即凝血因子Ⅲ，或称组织凝血活酶）是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。它由损伤的组织、细胞释放（或暴露）出来，并与凝血因子Ⅶ/ⅦB结合，在磷脂和Ca2+存在条件下， ⅦB—TF复合物激活 凝血因子Ⅹ和Ⅸ，从而启动外源性凝血系统（或称组织因子途径）的凝血反应。TF 作为Ⅶ/ⅦB因子的受体，与细胞信号转导、血管再生及胚胎发育等功能也可能有关。正常组织（特别是脑、肺、胎盘、蜕膜等）和恶性肿瘤组织中含有丰富的组织因子。这个概念从组织因子的化学成分、在凝血反应中作用和其他生物学作用三方面进行概括。 (三)、凝血因子Ⅻ 凝血因子Ⅻ（又称接触因子或Hageman因子）在血液中以无活性的酶原形式存在，它可通过与表面带负电荷的物质（如胶原、内毒素等）接触而被激活，也可通过激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶的作用而被激活。活化的凝血因子Ⅻa启动内源性凝血系统的凝血反应。 (四)、蛋白C（protein C） 蛋白C是一种由肝脏合成的糖蛋白，属蛋白酶类凝血抑制物。它以酶原形式存在于血液中，凝血酶可将其激活。激活的蛋白C具有水解（灭活）凝血因子VA、ⅧA的功能，起抗凝作用。 (五)、抗凝血酶—Ⅲ（Antithrombin　　Ⅲ，AT—Ⅲ） AT—Ⅲ是丝氨酸蛋白酶抑制物家族中最重要的成员，可与属于丝氨酸蛋白的ⅡA、Ⅶ、ⅨA、ⅩA、ⅫA等凝血因子的活性中心—丝氨酸残基结合，从而“封闭”了这些因子的活性中心并使之失活，具有明显的抗凝作用。AT—Ⅲ的活性可被肝素显著增强。 (六)、血栓调节蛋白（thrombomodulin, TM) TM是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。它与凝血酶结合后，一方面降低凝血酶的凝血活性；另一方面大大增强了激活的蛋白C的作用。因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内抗凝成分。 (七)、抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody， APA ) APA是一种可以直接诱发血液高凝状态的自身抗体。APA可能作用于凝血过程的几个环节：如可损伤血小板和内皮细胞膜，使带负电荷的磷脂暴露出胞膜表面，从而促使凝血酶原激活物等形成，导致凝血；通过抑制蛋白C的活化或抑制激活的蛋白C的活性以及使蛋白Ｓ减少等作用，使血液处于高凝状态，诱发血栓形成。 (八)、3P试验 即血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamina paracoagulation test) 3P试验主要是检查X片段的存在。其原理是：如果受检血浆中存在FDP／FgDP的X片段和纤维蛋白单体所形成的可溶性复合物，则将鱼精蛋白加入受检血浆