病历及医疗文书的书写规范__培训课件.ppt

检验报告单书写规范 1．化验申请单中各项内容必须逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明。处方签字必须签医师全名。 2．临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“ X X?”等诊断形式，以给化验人员提供参考。 检验报告单书写规范 3．检验标本必须写明是什么，如“血”、“尿”等。 4．检验目的必须写清楚，可用中文或通用符号，如“常规”或“Rt”；也可写通用的专科合并项目的代称，如“风湿六项”等。 5．住院病人检验单虚线左侧的化验费收据也应逐项认真填写。 医学影像检查申请单书写规范 1．? 医学影像包括X线、CT、MR三种选择，临床根据患者需要而定。 2．? 申请单应逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明，以往有影像检查的应注明结论，在同一医院做的还要写以往的片子号。 3.详细填写病史、症状和体征，尤其是阳性检验结果要注明，以便帮助诊断。 医学影像检查申请单书写规范 4．? 临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“ X X?”等诊断形式，以给检验人员提供参考。 5．? 检查部位和目的一定要详细，如胸部正侧位等。 6．? 如做MR检查还应注明有无心脏起博器和体内有无金属物。 7．? 医生签名应签全名。 综合物理检查申请单书写规范 1．? 综合物理检查项目包括心电图、彩超、B超、脑电图、脑地形图、心功能、肌电图、综合心电、微循环、脑超声、血流图等，临床根据患者需要而定。 2．? 申请单应逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明。 详细填写病史摘要和阳性体征，以便帮助诊断。 综合物理检查申请单书写规范 4．? 以往做过的影像诊断、辅助检查、心电图提示等要注明。 5．? 临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“ X X?”等诊断形式，以给检验人员提供参考。 6．? 医生签名应签全名。 科别 年 月 日 时 姓名 性别 年龄 职业 主诉：同住院病历。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 处理： (1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 初诊记录 复诊记录 科别 年 月 日 时 记录以下内容： (1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。 (2)各种诊疗措施的改变及其原因。 (3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。 (4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。 医师签名： 急诊病历 科别 年 月 日 时 分 姓名 性别 年龄 职业 婚况 地址 联系人 电话 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 处理： (1)有关急诊检查项目及结果。 (2)中医治疗：记录立法、方药。 (3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。 (4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。 (5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。 (6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。