新医改：养人还是购买服务？.docVIP

新医改：养人还是购买服务？ 　　认为只要政府补偿足够，公立医疗机构就不会热心于在市场上追求收入最大化，这显然是一厢情愿。 　　很多人说，中国的公立医院不姓公，因为政府不给钱。说得不错，公立医院的收入中，大约只有7%-10%来自政府，其余来自看病治病卖药，一部分来自患者的自费，另一部分来自医保机构。 　　对很多人来说，中国医疗体制的弊端就在此，解决方法也很简单，那就是政府往公立医疗机构砸钱。所谓“政府补偿到位”，似乎是新医改的关键。 　　新医改方案已经明确，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。问题在于政府“补供方”的投入究竟如何花？在这个问题上，有两种思路浮出水面：其一是政府全额支付公立医疗机构的职工工资；其二是政府购买服务，根据服务契约向服务提供者支付合同款。 　　“养供方”：死路一条 　　第一种思路俗称“养供方”。这是公立医疗机构以及卫生行政部门的普遍呼声。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高医护人员的待遇。 　　其实这是一种传统的思路。同计划体制相比，这种思路唯一的新颖之处是允许公立医疗机构从医疗服务市场上赚取收入。在这样的情况下，公立医疗机构的典型行为就是政府的钱要拿，市场的钱也要赚。有人认为，只要政府补偿足够，亦即“吃皇粮”，公立医疗机构就不会热心于在市场上追求收入最大化。这显然是一厢情愿。只要是正常的人和机构，只要允许其自行创收，他（它）们就会寻求收入的最大化。 　　如果政府将公立医疗机构的人员工资全部包下来，还会出现一些技术性问题。例如，公立医疗机构承担了不少对老百姓免费的公共卫生服务，政府的补偿是否应该包含其中的人力成本？如果包含了，那么这意味着政府将为某些人员发两次工资，这显然是荒谬的；如果不包含，那么政府的公共卫生补偿中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共卫生服务（例如健康教育、妇幼保健、疾病控制等）的主要成本其实就是人力成本。如果公共卫生经费中不包含人力成本，很多公立医疗机构承担这些服务的积极性自然不高。 　　更何况，如果政府的公共卫生服务支出经费中不包含人力成本，那么这意味着政府无法向民营医疗机构购买公共卫生服务，因为在没有人力成本补偿的情况下，没有任何一家民营医疗机构（它们无法从政府领取其职工的工资）愿意承担公共卫生服务。其实，很多种公共卫生服务是面向个人的，例如妇幼保健；也有一些是面向社区的，例如健康教育、环境卫生等。在包含人力成本补偿的情形下，很多民营医疗机构完全可以也愿意承担公共卫生服务。如果完全堵住了这一空间，对于公共卫生服务的发展是不利的。 　　公立医疗机构的医护人员要求提高待遇，是完全合理的。问题在于，这要靠政府拨款养起来，还是竞争来自医保机构和患者的付账？ 　　基本的医疗服务，都不是免费的，公立医疗机构均从其提供的服务中收费。随着全民医保的推进，基本医疗服务的收入将主要来自公立医保机构，少量来自患者的自费：非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。医疗机构的这些收入，相当一部分必定会转为医护人员的收入。在这种情况下，要求政府把自己养起来，在道理上是说不通的，在现实中也是不可能的。 　　买服务：促进治理变革 　　第二种思路是政府购买服务。这是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得我们加以借鉴。所谓购买服务，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务（例如公共卫生服务、某些基本医疗服务）全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。 　　服务购买的办法很多。办法之一就是所谓的“补需方”。如果政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群（例如弱势群体）获得，并且决定为其埋单，政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券，教育券、培训券，住房租金补贴券等，然后受益者可以自由选择服务提供者。这种“补需方”之举，完全可以在公共卫生的发展上发挥更大的作用，例如向民众发放“免疫券”，让他们自由选择免疫服务的提供者。 　　“补需方”之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本，其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。 　　新医改中所谓的“补需方”，还特指政府加强对公立医疗保险的投入。针对基本医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了“补需方”，中国的医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有医疗保障，从而导致医疗卫生事业的一系列弊端。 　　除了“补需方”之外，政府还要向医疗卫生服务提供者增加投入