关于养老意愿问的卷调查.docxVIP

关于养老意愿的调查尊敬的女士/先生： 非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢! 基本情况1.您的性别：*（1）男 （2）女2.您的年龄：*（1）40岁～50岁 （2）50岁～60岁 （3）60岁~70岁 （4）70岁以上3.您的文化程度: （1）不识字 （2）私塾 （3）小学 （4）初中 （5）中专/高中 （6）大专以上4.您（以前）的职业是: （多选题）（1）农民 ?（2）企业职工 （3）教职工 （4）医疗系统从业人员 （5）政府机关人员 （6）个体户 （7）军人 （8）无业人员 （9）其他（请注明）___________经济状况1.您主要收入来源是（多选题）（1）政府救助 （2）退休金 （3）养老保险 （4）子女资助 （5）自己劳动或工作 （6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是： （1）1000元以下 （2）1000—2000元 （3）2000—3000元 （4）3000元以上3.您的家庭组成（1）自己 （2）自己和老伴 （3）子女及孙女儿4.您们家庭成员的感情如何 （1） 很好 （2）比较好 （3）一般 （4）不太好 （5）很不好 5.您的家庭月总收入 （1）2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）7000 6.家庭年收入：（1）10万元以下 （2）10万～30万元 （3）30万～50万元 （4）50万元以上7、您觉得自己的经济状况如何？ （1）够用有余 （2）大致够用 （3）有些困难 （4）十分困难住房情况1.您是否拥有自己的住宅，有几套？（1）没有 （2）有，一套 （3）有，2套 （4）有，2套以上2.您现在的住房是：（1）购买商品房 (2)自建 (3)继承（4）单位分配 (5)租赁（6）借住（7）政府拆迁安置 3.您自有的住宅，房龄有多少年？*（1）10年以下 （2）10～20年 （3）20～30年 （4）30年以上4.您现有的住宅类型是：（1）高层住宅（超过15层）（2）小高层住宅（约8～15层）（3）多层住宅（七层或以下），有电梯 （4）多层住宅（七层或以下），没有电梯5.您现有的住宅户型是：（1）一室一厅 （2）两室一厅 （3）两室两厅 （4）三室及以上 6.您现有的住宅建筑面积为___平方米?*（1）60㎡以下 （2）60～80㎡ （3）80～100㎡（4）100～120㎡ （5）120～150㎡ （6）150㎡ 以上7.请问您现在的居住情况是？（1）独居 （2）仅与老伴一起住 （3）与老伴、子女一起住 （4）仅与子女一起住8.您是否有单独的卧室： （1）是 （2）否9.您购房的主要目的是:*（1）自用 （2）出租 （3）投资(房价增值) （4）养老 10.您在现有的住宅里有遇到过以下情况吗？（可多选）*（1）因家具太多而时常与身体发生碰撞 （2）因地面高差或门坎而绊倒 （3）因地面材料光滑而摔倒 （4）因楼梯太高或太陡而在上楼梯时感觉不舒服 （5）因通风采光不足而烦恼 （6）因室内温度过高或过低而造成闷热或着凉 （7）因室内湿度过大或过小而造成潮湿或干燥 （8）因家具太高或太低使用不方便 11.当您渐渐上了年纪并且有了一定的资金后，您是否希望重新改造住宅以便于居住，提高居住的舒适性？*（1）会 （2）保留原有不作改动 （3）视情况而定 12.您喜欢什么样风格的住宅？（1）中式 （2）欧式 （3）简约 （4）其他13.您觉得您的居住环境如何？（1）非常舒适 （2） 一般，但也挺舒服的 （3）不太理想14.请问您听过老年住宅吗？*（1）听过但不了解 （2）听过但一般了解 （3）听过而且熟悉 （4）没有听过身体状况1.您觉得您的身体健康状况怎么样?（1）非常健康 （2）比较健康 （3）一般健康 （4）不大健康 （5）很不健康2.您现在使用下列辅助工具吗 （1）老花镜 （2） 助听器 （3）拐杖 （4）轮椅3.您目前生活自理的能力：（1）能自理 （2）需要别人适当帮助 （3）完全需要别人照顾 4.您家现在有没有雇保姆或钟点工？ （1）雇保姆 （2）请钟点工 （3）没有5.日常活动中，您独立完成有困难的项目：（1）上厕所 （2）吃饭 （3）洗澡 （4）上下床 （5）起身、下坐 （6）几乎都没有6.您是否办理医疗保险？ （1） 有，是农村医疗保险 （2）有，是城镇医疗保险 （3）自己办理的其它保险 （4）没有7.您生病了怎么办？（1）只要有病就去医院（2）大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药 （3）只能听之任之居住意愿1.如果可以选择，您更愿意和谁或在哪