右颈内静脉穿刺严重并发症一例__培训课件.pptVIP

右颈内静脉穿刺严重并发症一例 讲 者：李 毅 主持人：王钟兴 副教授 病史 患者，女，19岁，38kg，因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后16年”。 现病史：患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理，出院后2年又行乙状结肠造瘘口回纳术，手术未成功，现仍予左下腹壁人工肛门排便。现患者无腹痛腹胀，无发热，人工肛门有排气排便，无心悸气促等不适，为求进一步治疗到我院，以“会阴外伤、肠造口术后”收住入院。 既往史：平素身体健康状况一般，无特殊。 诊断： 1.结肠造口术后 2.膀胱造瘘术后 3.骨盆粉碎性骨折治疗后 手术经过 患者于4月23日8AM 拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。 入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳，置入ID 6.5F 气管导管，过程顺利。 手术开始至13:45分时，手术医生反映术中失血较多（约为800ml），多次要求行深静脉穿刺。此时患者BP 105/80 mmHg，P 105次/分，SPO2 99% 于患者右颈常规消毒铺巾，于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针，穿刺一次未中（进修医生）。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次，仍无回血。进修医生再次试行中路穿刺，在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针，有回血，回抽顺畅，但置入引导丝不顺，即退回钢丝，再向下试探，有回血，回抽顺畅，未见有搏动性回血，引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力，进修医生请主麻医生操作，主麻医生接受破皮扩张后，退回扩张管，交回进修医生继续操作，置入深静脉管，回抽血液顺畅，排气后接补液，流速顺畅。该静脉通道应用期间，气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者HR有波动，在100～120次/分之间，主麻医生考虑与术中失血较多有关，后HR逐渐减慢约80～90次/分。术中出血约800ml,补液4600ml（红细胞10U，血浆400ml） 术后 手术结束，患者未清醒。因有接台，进修医生送患者于PACU复苏拔管，并一直在PACU待至患者有拔管指征后，常规吸痰拔管。期间患者无异常表现。 24日晚9时，病房来电告知患者因胸痛气促发现有血胸，已放置胸腔引流，床边胸片示右侧胸腔大量积液，并右肺压缩性不张，右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。询问是否拔出深静脉导管。我科二值考虑患者胸内出血来自上腔静脉，因无法确定导管是否刺穿腔静脉壁突入胸腔，建议做影像检查导管与大血管的关系。 25日上午接电话告知患者CT检查显示静脉导管在胸腔内。经胸外科和血管外科医生会诊后决定直接拔除该导管。下午1点左右，患者在病房拔出导管，出现短暂（1～2分钟）意识丧失，予相关紧急处理后意识恢复。下午2点左右，主麻医生在病房看望患者，Bp 90/50mmHg,HR 130bpm，胸腔引流约200ml血。后患者转送SICU继续治疗。 下午3点半左右患者神志淡漠，血压测不出，Hb进行性下降，考虑有胸腔出血，经紧急处理后于下午5点送至手术室急诊行右侧剖胸探查止血术。 术中所见及术后 术中探查右侧胸腔凝固性血胸并大量积血，清除血块约600g，血性液经血液回输装置回收800ml。探查出血点单一，为右侧胸膜顶位置，位于头臂静脉及椎体之间，动脉性出血，鲜红喷射状，出血凶猛，即予压迫止血。另可见右侧下肺与胸腔广泛性粘连，考虑予既往外伤史有关。术毕带管安返SICU。 25日晚8点左右，患者使用呼吸机PC+SIMV模式支持呼吸，生命体征：T 36.5°C，HR 95bpm，Bp 121/56mmHg。 26日晚10点半左右，患者神志清醒，生命体征平稳，未用血管活性药物。颈部深静脉穿刺口无渗血，右侧胸腔引流600ml，动态观察血色素未见快速下降趋势。 26日下午1点，患者拔出气管导管，SPO2维持在95%以上。 26日下午3点，患者转回病房。 2015-04-15 胸部DR正侧位DR 检查所见：双侧肺野清晰，未见明确实质性病变。双肺纹理走向分布自然。双侧肺门结构正常。纵 隔居中，未见增宽。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。 心影大小、形态 、位置未见异常。 检查结论：心肺膈未见异常。 2015-04-24 18:32:13胸部正位DR 检查所见： 右侧胸腔为均匀密度增高影充填，透亮肺野消失，右心缘、右侧肋膈角、膈面消失，纵隔、气管向左侧移位，右侧肋间隙增宽。左侧肺野清晰，未见明确实质性病变。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角锐利。 右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。 检查结论：1.右侧胸腔大最积液，并右肺压缩性不张，建议治疗后复查。 2.右侧静脉置管末端位置如上述。 2015-