ACEI在冠心病方面的应用_林金秀.ppt

ACEI在冠心病方面的应用 －－30年循证与实践的历练 内容提要 ACEI在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 关注冠心病患者的肾功能 ACEI治疗不同类型冠心病 ACEI用于MI的循证医学证据 SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43% ACEI治疗使STEMI患者的总死亡率降低26% ACEI用于AMI患者的建议 Ⅰ类推荐、证据水平A ： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者 AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 ACC/AHA 2007 STEMI指南（更新版）——二级预防 ACEI I 类推荐： 所有左室射血分数（LVEF）≤40％、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并无限期持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A） 非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B) ARB LVEF≤40％的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A) 高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B) 收缩性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B) 07 ACC/AHA UA和NSTEMI指南推荐二级预防 伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐，A级证据) ARB用于伴有心衰或LVEF<40% 且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐，A级证据) EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析： ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险 ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update） 2007中国慢性稳定性心绞痛指南 指南改善预后的药物治疗建议： ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 ONTARGET/TRANSCEND试验计划 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的? 社论 John J.V. McMurray, M.D. Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ONTARGET研究的启示 与以往其他研究一样， ONTARGET 再次证明 ARB并不能超越ACEI ACEI仍然是高危患者心血管保护的金标准。因而对高危心血管病及糖尿病患者，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占10－25%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。 ONTARGET/TRANSCEND试验计划 TRANSCEND 结果 一级终点事件替米沙坦组发生465例（15.7%），安慰剂组发生504例（17.0%）（HR 0.92，95% CI :0.81~1.05，p=0.216） 二级终点事件替米沙坦组发生384例，安慰剂组发生440例（RR 0.92，95%CI: 0.85～0.99），减少13% (p=0.048）, 校正后为0. 068 “替米沙坦不能减少心衰住院这一结果，使人迷惑不解”（会议主持 Teo Koon) TRANSCEND 结论 “对于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性较安慰剂更好。但是替米沙坦在降低主要终点事件——心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心衰住院，与安慰剂组无显著差别。替米沙坦轻微的降低了心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点。” 荟萃分析证明：ACEI独立于血压外显著降低冠心病相对风险达9% 2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果 ARB是否增加心梗？ ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放 小 结 ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据 权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代 ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用 冠心病治疗仅仅关注降压 和心血管保护足够吗？ 研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度