二十医院感染管理持与续改进.doc

二十、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 支持材料 检查方法 4．20．1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1起施行）等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4．20．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 (感染管理科) 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。？并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 1.xx同志任职红头文件及人力资源部职称通知（院办） 2.自成立以来医院感染管理委员会会议记录及签到本（感染管理科） 3.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续教育培训证明及考勤表（感染管理科） 4，制度链接（感染管理科） ①医院感染管理三级网络体系结构简图 ②医院感染管理制度 ③医院感染管理三级网络制度 ④感染管理委员会职责 ⑤感染管理委员会工作制度 ⑥感染管理委员会议制度 ⑦医院感染管理科（及专职人员）职责 ⑧感染管理科工作制度 ⑨医院感染临床管理小组职责 ⑩临床医院感染监控医生职责 11.临床医院感染监控护士职责 5. ①医院的工作规划、计划、绩效考核目标包含医院感染管理部分（院办） ②医院感染管理工作计划与实施方案 ③医院感染管理科按卫生部的《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 7.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。医院感染管理委员会(感染管理科) 【Ｃ】 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 1.《医院感染制度、职责、流程、应急预案》，（感染管理科） 《医院感染管理制度、法律法规》 2、感染管理相关流程（未完善）（感染管理科） 3.针对医院所有医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及有针对性的具体措施 （感染管理科） 4、专、兼职人员熟知制度、职责 （感染管理科、各重点部门、临床科室） 1.查看制度、流程 2.现场查看落实情况 3.提问感染管理科、所有重点科室相关制度、工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 1、《季讯》（感染管理科） 2、《医院医院感染管理手册质量登记簿》（临床科室） 3、《医院感染管理质量控制及持续改进记录单》（感染管理科、各重点部门、临床科室） 4、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 5、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录（包含对制度的考核）（感染管理科） 6、平时的培训记录（关于医院感染）（感染管理科） 查看文件及记录 随机提问临床工作人员、感染管理科相关工作人员 查看相关培训资料，签到册，培训试卷， 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（感染管理科） 2、手卫生、职业暴露、消毒隔离和多重耐药菌管理督查结果分析、改进记录（感染管理科） 3、房屋改造记录及总结报告？（感染管理科）？ 4.医院感染上报登记本（东软）分析趋势图（感染率下降）需完善（感染管理科） 5、查看上报记录，并在接报部门调阅（感染管理科） 6、查看近三年暴发事件处置的总结（感染管理科） 1、查看原始记录及登记本 2、访谈临床科室或者重点科室人员感染暴发情况 3、实地访视房屋改造情况？ 4．20．2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 支持材料 检查方法 4．20．2．1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 (感染管理科) 【Ｃ】 1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培