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国家防震减灾科普教育基地 申 报 表 申报单位： （公章） 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 申报日期： 中国地震局 制  填 报 和 装 订 说 明 一、本表是“国家防震减灾科普教育基地”认定的重要依据。所列各栏目应详细填写，各项内容必须真实客观，表达准确清晰。 二、用A4纸打印，左侧装订，一式3份，分别盖章。不必另行制作封面，不宜采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。 三、应严格按照本表格式填写和打印，不得自行改变版式、删除和增加栏目。 四、表中有选择项的栏目，请在相应项的□内打勾（√）。 一、基 本 情 况 单位名称 单位详细地址 邮政编码 网 址 单位性质 □事业单位，□企业单位，□其他（ ） 单位负责人 单位联系电话 单位传真 场所属性 □基地： □ 科教文化场馆（基地） □ 公园风景区 □ 地震遗迹遗址 □ 其他场馆（请注明： ） □附设基地： □ 地震监测场所 □ 地震演练场所 □ 其他场地（请注明： ） 联系人信息 姓 名 职 务 电 话 手 机 电子邮件 员工情况 单位职工总数 科普人员数 专职科普人员数： 兼职科普人员数： 科普志愿者人数： 年科普经费情况 财政拨款 其他收入 （说明来源） 主管单位情况 单位名称 详细地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 二、资源与能力状况 年总受众量 （万人次/年） 单日峰值受众量（人次/天） 实际接待量/设计接待量（%） 承担或参与国家、省（部）级科普活动的次数（次/年） 场地面积 基地所在场地的总建筑面积： 平方米 用于科普教育的面积： 平方米 其中防震减灾科普教育的面积： 平方米 展示主题数量和内容 简述（上限500字） 防震减灾展项介绍（含展品名称、数量、内容、手段等） 简述（上限500字） 特色介绍 简述（上限300字） 三、申报单位简介 (包括已被命名情况、综合科普绩效情况、载体与资源情况、创新能力介绍，2000字以内) 四、推荐审核意见 申报单位法人代表（委托代理人）签字： 单位盖章 年 月 日 主管单位意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 市级地震主管部门意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 省级地震局意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 — 8 —